《《病历书写与医院》ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《病历书写与医院》ppt课件（82页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病历书写与医院管理,杨建南,中国卫生信息学会医院统计专业委员会 委 员 四川省卫生信息学会 常务理事 四川省卫生信息化建设专家组 成 员 四川省医学会病案管理专业委员会 委 员 成都市医学会卫生信息专业委员会 委 员 成都卫生经济学会卫生统计专业委员会 副主任委员,2006-12-13,病历书写与医院管理,举证责任倒置 医院管理年评价 医疗费用偿付 医疗质量 科研 教学,病历书写与医院管理,病历书写与医疗付费 DRGs，国际疾病分类，手术操作分类 手术切口分类 病历书写基本规范与知情告知 四川省住院病历评分标准 病历质量控制,病历书写与医疗付费,医疗付费模式,按服务项目支付 单病种付费模式 D
2、RGs付费模式 （DRGs and PPS）按诊断相关分类预付制 病例组合：按疾病严重程度分类 按资源消耗分类（DRGs）,医疗付费模式,基于诊断对病人进行分类 DRG分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响 将病人的疾病与所发生的费用联系起来 资源消耗相近的分到一组,DRGs的指导思想,通过制定统一的疾病诊断分类定额支付标准，达到资源利用标准化，有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有助于费用控制,DRGs的概念,诊断相关分组（Diagnosis Related Groups,D
3、RGs）是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准 根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素将病人分入500600个诊断相关组，然后决定该给医院多少补偿,DRGs的概念,美国基本的DRGs编码是1976年Yale大学卫生研究中心Mill等人在对70万份出院病历总结的基础上研究成功，由美国卫生部财务管理署（HCFA）于1983年公布，疾病诊断是基于ICD-9-CM 1988年公布了AP-DRGs 1993年公布了APR-DRGs 2001年发布了IR-DRGs,DRGs的概念,除了用于付款分类外，DRG标准还被广泛地应用于医学经济学的研究和医
4、疗质量的控制比较方面 DRGs用于医疗费用支出制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在医院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人的疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账,ICD9CM第一诊断41091：急性心肌梗塞,主要疾病分类MDC5：心血管系统疾病,手术操作：球囊扩张术,合并症(CC)与并发症(Major)？ 第二诊断,25000：2型糖尿 病无并发症 CC: No Major CC: No DRG: 111,71000：系统性 红癍狼疮 CC: Yes Major CC: No DRG: 110,78551: 心源性 休克 CC: No Major C
5、C: Yes DRG: 549,心脏病人划分DRG组的逻辑,推广应用DRGs的国家和地区,美国 澳大利亚 西班牙 瑞士 捷克 意大利 日本 中国台湾,DRGs与单病种收费,不同之处 可行性 DRGs的局限性 我国使用的编码ICD-10，DRGs 采用的是ICD-9-CM 我国疾病分类编码水平现状 DRGs在我国医疗付费方面应用的趋势,诊断书写与疾病编码,诊断书写与疾病编码,医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤 疾病诊断的构成 病因病理部位临床表现 腹痛；发热 胸膜炎；结核性胸膜炎 肠病毒性脑脊髓炎 肺泡细胞癌,诊断书写与疾病编码,移行上皮细胞癌 M8120/3 腺癌 M8140/3 小细胞癌
6、M8041/3 心肌梗死 I21.9 心内膜下(急性)(非透壁性) I21.4 慢性 I25.8 透壁性 I21.3 后壁（真性） I21.3 梅毒性 A52.0+,I52.0*,主要诊断填写原则,本次治疗中，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病在前 本科治疗的疾病在前 已治疗的疾病在前，未治的疾病和陈旧性的情况在后 一般不选呼吸循环衰竭为主要诊断 一般不选临床症状为主要诊断,手术名称书写与编码,影响手术编码的修饰成分,解剖部位 手术方式 手术入路 手术伴随的其他情况 手术目的 疾病性质,影响手术编码的修饰成分,晶状体摘除术部位术式 奥狄氏扩约肌切开取石术，经内窥镜 部位
7、术式目的器械,手术操作编码步骤,主导词索引核对类目表,视网膜冷冻术 冷冻疗法 撕裂的修补 14.22 损害的破坏 14.32 再附着 14.52 剖腹探查术 探查，腹部 54.11 钢板内固定取出术 去除，固定装置，内部的 78.60,手术名称的描述与编码,激光治疗 86.3 皮肤或皮下组织损害的破坏术 14.24 脉络膜损害的破坏术 14.34 视网膜裂孔修补术 14.54 视网膜脱离修补术 48.33 直肠损害的破坏术 ,手术名称的描述与编码,食管胃的吻合术（胸腔内） 42.55 食管胃的吻合术（胸骨前或胸前 ）42.62 不用内固定的骨折闭合性复位术 79.0_ 用内固定的骨折闭合性复位
8、术 79.1_ 不用内固定的骨折开放性复位术 79.2_ 用内固定的骨折开放性复位术 79.3_,手术切口分类,切口愈合统计范围,只限于初期完全缝合的切口 不在统计范围之内： 切开引流的切口 部分缝合的切口 片状植皮的创面,类切口（无菌切口）,在充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口 如颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切开空腔脏器的胸腹手术切口 单纯疝修补术 甲状腺手术 单纯骨折切开复位术 开颅术,类切口（可能沾染的切口）,手术切口有沾染的可能 手术中必须切开或离断与体表相连通并有沾染可能的空腔器官的手术切口 消化道、呼吸道、阴道以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口 切开新近愈合的切口,
9、类切口（沾染切口）,临近感染区域组织或直接暴露于污染或感染物的切口 十二指肠溃疡穿孔修补术 肠梗阻坏死手术 与口腔连通的手术切口： 唇裂、腭裂手术 某些胆道手术,切口分类有困难时的原则,切口分类有困难时，一般定为下一类 不能确定为“类”者，可以“类”计 不能确定为“类”者，可以“类”计,切口愈合分为三级,甲级 愈合优良：没有不良反应的初期愈合 乙级 愈合欠佳：愈合有缺点，但切口未化脓 应备注说明红肿、血肿、硬结、积液、皮肤坏死、切口破裂等 丙级 切口化脓：因化脓需将缝合的切口分开或切开引流等处理,手术切口分类辨析,阑尾切除术 舌癌根治术 胆囊切除术 脑脓肿清除术 清宫术 疝修补术 扁桃体摘除术
10、 脑膜瘤切除术 清创缝合术 骨折切开复位术 肺叶切除术 包皮环切术 剖宫产术 输卵管切除术,切口分类错误引发的问题,病历书写基本规范解读,病历书写要适应新形势,医疗体制改革 医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 举证责任倒置,患者对病历资料的知情,中国大陆 复印病历中的客观资料 中国台湾 复印病历中的客观资料 法国 复印 美国 查阅、复印 荷兰 查阅、复印 瑞典 查阅、复印 意大利 查阅、复印 比利时 查阅、复印,病历书写注意事项,用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹,所有情况下都能划双横线进行修改吗？,多处修改的病历的证据作用
11、如何？,病历书写注意事项,在病历中不得摹仿他人或代替他人签名 用中文书写，使用规范用语 无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写 内容真实完整，重点突出,术语及用语辨析,心肺腹未见异常 继观/继观病变/密切观察病情变化 生命体征平稳 COPD，SLE 待上级医师查房 慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠心病 诊疗计划：完善各项检查 青敏（）,审签病历的要求,带习教学医师审签实习生书写的病历，应用红笔，用正确方法修改病历，并签名，注明审改日期，若修改较多，应交实习生重抄 主治医师以及正副主任医师查房记录应用红笔审改、签名，并注明审改日期,住院病历中的几个“诊断”,病人入院，医师书写入院记录时，
12、应用“初步诊断”字样，病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断；若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断；若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期,首页与病程中的三级医师,病历首页中的三级医师（正副主任医师、主治医师、住院医师/进修医师/研究生实习医师）签名应与病程记录中的三级医师查房记录一致 已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应有带习老师签名 科主任是行政职务，不属三级医师分类,首次病程记录书写要求,首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成 内容包括病例特点、初步诊断、诊断依
13、据及鉴别诊断、诊疗计划四部分,病程记录时间要求,危重病人随时书写，每天至少一次， 时间记录到时分 一般病人每天或隔日一次 病情稳定的慢性病患者每周2次,与病历书写基本规范的不同之处,危、重合一；3天；5天,病程记录书写内容要求,及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察 记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施 记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿 有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,病危者的病程记录要求,根据病情变化随时记录，每天至少一次，时间具体到分钟 每日的病程记录要反映上级医师的意见，但其格式可不用主治/主任医师查房抬头,
14、病程记录与其他记录的关系,医嘱 检查报告单 护理记录 与其他记录的一致性,上级医师查房记录的要求,主治医师首次查房记录时间要求 病 危 者入院后当天 病 重 者入院后次日 一 般 病 人入院后48小时以内 节假日及双休日可由住院总医师 或二线值班医师代查房,抢救记录书写基本要求,病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,上级医师查房记录的要求,主治医师首次查房记录内容的要求 核实下级医师书写： 病史有无补充
15、体征有无新发现 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 提出下一步诊疗计划和具体医嘱,上级医师查房记录的要求,正副主任医师首次查房记录时间的要求 72小时以内应有正、副主任医师查房记录（四川省对三级医院要求） 病程记录中上级医师查房记录要求 病 危 者每天 病 重 者48小时以内 病情稳定病人七天内,上级医师查房记录的要求,不同级别上级医师首次查房时间顺序的要求 主治医师查房时间在前，正副主任医师查房在后,对住院病人加强告知,入院须知 授权委托书 特殊检查、治疗、手术同意书 医保病人特殊治疗、特殊用药同意书 病危通知书、死亡认定书 自动离院责任书 放弃抢救患者近亲属的意见及签名 高价值医疗耗材使用同意书,行为违法,不履行告知义务,知情同意的过程,了解的过程 尊重的过程 沟通的过程,三个：,告知的标准,全面告知 通俗告知 精确告知 真实告知,四项：,告知的附加“兜底式”条款,知情告知应当采取非穷尽式列举方式 在列举的主要问题后增加 “其他可能出现的不良后果”等类似内容 如有，最终判决结果可能是完全相反的，至少有较大的抗辩空间,“兜底式”条款后能否补充内容？,对知情同意的认识,并发症
