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1、抗心律失常药物联合应用原则,刘 凡,抗心律失常药物历史 抗心律失常药物分类 抗心律失常药物治疗原则 抗心律失常药物疗效评价,抗心律失常药物应用已逾百年,上世纪20年代，奎尼丁用于临床治疗房颤 上世纪50年代，发现了多种抗心律失常药物 上世纪60年代，利多卡因治疗心梗室性心律失常 上世纪80年代，普罗帕酮发展到达顶峰 上世纪90年代，研发类抗心律失常药,抗心律失常药物分类方法,1972年William提出抗心律失常药物4分类法 1974年Singh和Hauswirth提出Ia、Ib 亚型 1985年Harrison增加了Ic 类药物 William和Harrison分类法至今采用,WILLIAM
2、S 分类法,抗心律失常药物分类及代表药,注：离子流简称Na：快钠内流；NaS：慢钠内流；K：延迟整流性外向钾流；Kr、Ks分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；to：瞬间外向钾流；CaL：L型钙电流；、M2分别代表肾上度腺素能受体和毒蕈碱受体。表中( )为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入b类。表内 + 表示作用强,抗心律失常药物分类及代表药,SICILIAN 分类法,机制、靶点、通道,类型、机制、靶点、药物,类型、机制、靶点、药物,总之，西西里分类法包含多种内容,CAST 、SWORD等研究发现，Ia 和类药物导致心肌细胞动作电位时间延长，诱发Tdp，Ic类药物减慢传导速度造成新的折返。抗心律失
3、常药物临床试验：悲多于喜 90年代中期，心律失常非药物治疗取得了重大进展。射频消融治疗折返性快速性心律失常、ICD预防心律失常猝死均显示出优良结果。 药物治疗在心律失常现代治疗中的地位？,抗心律失常药物发展史,心律失常是最常见的心血管病症 心律失常可以出现于任何心脏疾病 心律失常可以出现于任何非心脏疾病 因此，药物在心律失常治疗占主导地位,抗心律失常药物治疗原则变迁,过去 明确诊断 确定“量与量” 决定治疗方案 选择药物类别 判断治疗效果,现在 同前 进行危险分层 选择治疗手段 同前 同前 改善预后的治疗 针对并发症的治疗 上游治疗,AA遵从临床治疗策略的演变,个人经验,权威性教学,无对照病例
4、报告,临床终点研究+ 临床经验,以证据为本的临床用药,抗心律失常药物临床应用原则,诊断要明确：检测手段的可靠性？ 危险分层提前做：有害？潜在有害？无害？ 患者状况要判断：症状、体征、重要脏器状况？ 以往用药的经验、教训需了解 使用药物治疗量很重要 观察药效不忘副作用,明确心律失常诊断的方法,1.体表心电图： 单通道、3、6、12导心电图 2.动态心电图： 24、48、72小时监测 3.长程心电图： 植入式心电记录仪 4.电生理检查： 食道调搏、心脏刺激,心律失常危险分层,Lown分级仅适用于急性心肌缺血 心律失常数量、频率仍是分层的指标 患者心脏基础状态、有无并发症最重要 基础疾病是危险分层的
5、重要参考指标,房颤抗心律失常治疗心脏状况评估,2008房颤治疗指南,室上速抗心律失常药物选择,心律失常类型 首选 次选 最好避免 无并发症的 AVNRT 异搏定、心律平、ATP 氟卡胺、氯卡胺 AVRT 病人既往对药物的反应 乙吗噻嗪 WPW+ 心律平、氟卡胺、 胺碘酮 西地兰、异搏定 Af/AF 氯卡胺、乙吗噻嗪 心功不全 胺碘酮、西地兰 ATP、乙吗噻嗪 心律平、氟卡胺、 异搏定 COPD 异搏定 心律平、氟卡胺 ATP PAf/AF 西地兰、心律平 异搏定、胺碘酮、 ATP,抗室性心律失常药物选用原则,急性缺血（AMI、UA、变异性心绞痛）的室早，特别是频发、多源、短联律间期、成对、成串
6、室早 心肺复苏后存在的室早 持续室速频繁发作时期的室早 心功能急剧恶化时的室早 QT延长的室早（如心动过缓、抗心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等） 其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）并发的室早,室早治疗效果的判定方法,不能根据Holter中室早抑制情况估计预后 用药后电生理检查也不能判断预后 信号平均心电图、心率变异性、QT离散度等，都未能证实其实用性 惟有循证医学的方法是可靠的,Atrial Fibrillation Treatment Options,AAD = antiarrhythmic drug; ACE-1 = angiotensin-convertin
7、g enzyme inhibitors; ARB = angiotensin-receptor blocker; LA = left ventricle; PUFA = polyunsaturated fatty acids (fish oils); SR = sinus rhythm. Adapted from Prystowsky EN. Am J Cardiol. 2000;85:3D-11D. Benjamin EJ et al. Circulation. 2009;119:606-618.,抗心律失常药物联合应用,抗心律失常药物联合应用-抗栓,2010 ESC指南,室性心律失常补钾、
8、补镁应受重视！ 无论紧急还是一般情况下，治疗室性心律失常时都应考虑静脉或口服补钾和镁。钾、镁在血中水平能影响室性心律失常的治疗。 低钾、低镁时，这些治疗尤其有效 无低钾、低镁时，补钾、镁应当作为辅助治疗。 血钾水平：应达到4.55.0mmol/L,抗心律失常药物联合应用-补钾,有利于心衰室速的非抗心律失常药物 ACEI ：降低MI+HF患者SCD风险30%50% 醛固酮拮抗剂 ：降低CHF患者SCD风险30% 降低总死亡风险15%，降低SCD风险21% 他汀类药物：降低死亡率，包括SCD,抗心律失常药物联合应用-上游,SOME TYPICAL DOSAGES,Amiodarone: VT/VF
9、 refractory to DC shock - 300 mg bolus in 20 ml 5%Glu; continuous IV infusion 0.5 mg/min Digoxin: 10-15 mcg/kg 50% stat, 25% in 6 h, and 25% afterwards; continuous IV infusion 0.0625-0.5 mg/d Diltiazem: 0.25 mg/kg in 2 min, then 0.35 mg/kg in 5-10 min; continuous IV infusion 5-15 mg/h Lidocaine: IV
10、infusion: 1-4 mg/min; IV bolus: 50-100 mg initially, can be repeated up to 3 mg/kg in 1 h (reduce bolus dose to 50% if elderly/CHF/hepatic disease) Metoprolol : 5 mg every 2 min, max 3 doses Propronolol : 1 mg in slow bolus, every 10 min, max total dose of 0.15 mg/kg Verapamil : 2.5-10 mg in 2 min,
11、then 10 mg in 30 min, max 20 mg; continuous IV infusion 5-10 mg/h,抗心律失常药物致心律失常作用,约13%抗心律失常药物发生致心律失常(proarrhythmia)作用。 目前公认致心律失常发生率 Ia、 IcIb； Ia、 Ic 类； 类抗心律失常药物对于缺血心脏病远期预后有保护作用。,1.心律失常药物治疗关心的是药物的有效性和安全性 2.药物治疗已初步形成了一些共识 (1)单纯无危害的早搏无需治疗 (2)无心脏结构异常的快速心律可选用IC类药物 (3)心脏结构异常，心功能不全者宜选胺碘酮 3.心源性猝死防治ICD优于胺碘酮，胺碘酮优于I类 药物，I类药物不宜长期用药 4.阵发性室上速、AFL、特发性VT宜选消融治疗，不 宜用药物远期防治,抗心律失常药物安全性考虑,总 结,抗心律失常药物历史悠久 WILLIAMS分类法仍然沿用 药物治疗历史悠久、地位难撼 治疗目的、方法、原则更新许多 抗心律失常药物治疗有创新有挑战,THANKS,
