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1、如何理解2013STEMI指南中 抗凝药物的选择,浙江大学医学院附属第二医院心脏中心 王建安,STEMI中抗凝治疗的主要目的,预防早期再梗塞或梗塞面积扩大，降低死亡率 预防心室附壁血栓及动脉栓塞的发生 预防深部静脉血栓形成和肺动脉栓塞 预防心肌梗塞晚期的再梗塞和死亡。,主要内容,直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐 溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐 溶栓治疗后PCI治疗时抗凝治疗推荐 STEMI后口服维生素K拮抗剂抗凝治疗,直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐,普通肝素 比伐卢定 磺达肝癸钠,直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐,磺达肝癸钠,比伐卢定,普通肝素,普通肝素,类推荐（证据C），负荷剂量加维持剂量，维持治疗
2、性ACT时间 使用GPb/a拮抗拮抗剂时，普通肝素5070IU/kg以达到治疗性ACT 未使用GPb/a拮抗拮抗剂时，普通肝素70100IU/kg以达到治疗性ACT,普通肝素,ATOLL随机开放标签研究显示，依诺肝素与普通肝素比较，包括30天死亡，心梗并发症，手术失败和大出血的主要复合终点没有显著降低（下降了17%，P=0.063） 因此ACCF/AHA没有在直接PCI术中推荐应用依诺肝素,Lancet. 2011 Aug 20;378(9792):693-703.,比伐卢定,类推荐（证据B） : 无论之前是否使用普通肝素，比伐卢定0.75mg/kg静推，后1.75mg/kg.h维持。如CrC
3、L30ml/min,比伐卢定1mg/kg.h维持 a类推荐（证据B），直接PCI高出血风险者，单用比伐卢定，不推荐使用普通肝素联合GPb/a拮抗拮抗剂,HORIZONS-AMI研究，PCI术中比伐卢定抗凝优于普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的联合方案,HORIZONS-AMI研究证实STEMI患者行直接PCI时，不论是否应用肝素预先抗凝，比伐卢定合用双联抗血小板药协同抗栓是合理可行的。并且若患者有高危的出血风险，比伐卢定抗凝优于普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的联合方案，获益来源于出血的显著降低，带来30天全因死亡和心血管死亡的下降 ACCF/AHA建议STEMI接受直
4、接PCI时，推荐采用比伐卢定，不管之前是否应用过普通肝素。比伐卢定在直接PCI术中地位与普通肝素相当 指南都强调了如果用比伐卢定作为PCI手术初始抗凝治疗，不要常规联用GP IIb/IIIa 受体拮抗剂，否则出血风险显著增加。,n engl j med may 22, 2008，358;21,HORIZONS-AMI研究，PCI术中比伐卢定抗凝优于普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的联合方案,比伐卢定组较普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂主要临床副反应事件 (9.3% vs. 12.2%; P = 0.006）和主要出血(5.0% vs. 8.4%; P0.0001)显著减
5、少。,n engl j med may 22, 2008，358;21,HORIZONS-AMI研究，PCI术中比伐卢定抗凝优于普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的联合方案,比伐卢定组较普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂组30天主要心血管事件 无减少(5.5% and 5.5%, P = 0.98),但减少了30天心血管死亡和非心血管死亡 (1.8% vs. 2.9%; hazard ratio, 0.62; 95% CI, 0.40 to 0.96; P = 0.03).,n engl j med may 22, 2008，358;21,磺达肝癸钠,OASIS-6研究证实
6、在直接PCI时，单独应用磺达肝癸钠抗凝增加了导管内血栓的风险，因此ACCF/AHA建议直接PCI时要避免单独应用磺达肝癸钠抗凝。,JAMA. 2006 Apr 5;295(13):1519-30,主要内容,直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐 溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐 溶栓治疗后PCI治疗时抗凝治疗推荐 STEMI后口服维生素K拮抗剂抗凝治疗,溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐,普通肝素 依诺肝素 磺达肝癸钠 比伐卢定,溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐,普通肝素,依诺肝素,磺达肝癸钠,普通肝素,类推荐，（证据C） 按体重弹丸式静脉推注，然后维持48小时或至在血运重建，是的APTT维持在正常值的1.52倍，60I
7、U/kg弹丸式静脉推注（最大量4000IU),12U/kg.h维持（最大1000U/h),维持APTTAPTT维持在正常值的1.52倍(大约在5070s）,依诺肝素,类推荐（证据A） 年龄小于75岁，30mg静推，15分钟内，1mg/kg 皮下注射,12小时一次。 年龄75岁，0.75mg/kg 皮下注射,12小时一次,无需要静脉负荷量注射。 不考虑年龄，CrCL30ml/min, 1mg/kg 皮下注射,24小时一次。 维持时间，住院患者8天或至完成血运重建,ExTRACT-TIMI 25研究，溶栓治疗时抗凝辅助治疗，依诺肝素组30天死亡及再梗等显著优于普通肝素,N Engl J Med.
8、2006 Apr 6;354(14):1477-88.,磺达肝癸钠,类推荐（证据B） 起始剂量为2.5mg静推，第二天开始2.5mg/d 皮下注射，总共使用8天或至完成血运重建 CrCL30ml/min为禁忌症,OASIS-6研究，溶栓患者接受磺达肝癸钠较接受普通肝素显著减少死亡和再次心梗,JAMA. 2006 Apr 5;295(13):1519-30,磺达肝癸钠,OASIS-6研究显示，在预防死亡和再梗死中，溶栓患者接受磺达肝癸钠较接受普通肝素或安慰剂更有优势，特别是采用链激酶溶栓的患者群体 ACCF/AHA推荐磺达肝癸钠可以作为溶栓时的抗凝选择，持续8天或直至再血管化。但倘若溶栓后进行P
9、CI，在PCI期间就不能单独用磺达肝癸钠抗凝，会增加导管内血栓的发生，需要联用普通肝素或比伐卢定 肌酐清除率30mL/min是应用磺达肝癸钠的禁忌症,JAMA. 2006 Apr 5;295(13):1519-30,比伐卢定,在应用链激酶的HERO-2研究中，比伐卢定与普通肝素比较，并没有降低患者30天的死亡率，但是有更少的再梗发生率，代价是非颅内出血的轻度增加。 因为比伐卢定没有纤维蛋白特异性纤溶药的相应研究数据，ACCF/AHA认为没有证据支持比伐卢定作为溶栓治疗策略的一部分。 但是当患者出现肝素诱导血小板减少症，而又需要继续抗凝时，可以选用比伐卢定。,主要内容,直接PCI术中抗凝辅助治疗
10、推荐 溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐 溶栓治疗后PCI术中抗凝治疗推荐 STEMI后口服维生素K拮抗剂抗凝治疗,溶栓治疗后PCI术中抗凝治疗推荐,依诺肝素,磺达肝癸钠,普通肝素,溶栓治疗后PCI术中抗凝治疗推荐,普通肝素 依诺肝素 磺达肝癸钠 比伐卢定,普通肝素,类推荐，（证据C） 根据GPb/a拮抗剂使用情况，PCI过程中持续肝素化，维持治疗性ACT,必要额外增加静脉注射肝素，维持治疗性ACT。,依诺肝素,PCI过程中持续使用依诺肝素 8小时内使用依诺肝素者，无需补充依诺肝素 812小时前使用依诺肝素者，0.3mg/kg静脉推注。,磺达肝癸钠,OASIS-6研究证实在直接PCI时，单独应用磺达肝
11、癸钠抗凝增加了导管内血栓的风险，因此ACCF/AHA建议直接PCI时要避免单独应用磺达肝癸钠抗凝。,JAMA. 2006 Apr 5;295(13):1519-30,比伐卢定,ACCF/AHA指出如果溶栓后应用依诺肝素维持，可以在行PCI时调整为普通肝素或比伐卢定，只要应用最后一剂依诺肝素到行PCI的时间超过12小时即可。同样，溶栓后如果应用普通肝素维持，也可以在行PCI时调整为比伐卢定。,主要内容,直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐 溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐 溶栓治疗后PCI治疗时抗凝治疗推荐 STEMI后口服维生素K拮抗剂抗凝治疗,口服维生素K拮抗剂抗凝治疗,类推荐（证据C） STMI急性期
12、后，以下情况需口服维生素K拮抗剂抗凝治疗:STEMI合并心房颤动CHADS2评分2分，机械瓣膜植入、静脉血栓和高凝状态 a类推荐（证据C） STEMI合并无症状性左室室壁血栓形成，需要抗凝治疗 b类推荐（证据C） STEMI合并前壁心尖活动减弱或反常活动真，考虑抗凝 治疗，STEMI合并房颤，CHADS2评分01分者，可考虑抗凝治疗,三联抗栓治疗,STEMI接受双联抗血小板加华法令抗凝治疗时，将国际标准化比值维持在2.02.5之间是合理的 使用三联抗栓治疗，应尽可能缩短三联抗栓治疗疗程，以最大限度的减少出血风险,未行再灌注的抗栓策略,那些不能行再灌注治疗的STEMI患者，应尽快给予阿司匹林、氯吡格雷和抗栓药（普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠）。OASIS-6研究显示，在这个特殊亚组中，磺达肝癸钠较普通肝素获益更多，磺达肝癸钠可能是这个特殊亚组的首选抗凝方案。,结论,抗凝治疗是STEMI治疗的关键治疗，但是需要在遵循指南的基础上，充分考虑疗效和出血的平衡，结合个体情况考虑决定策略。,谢 谢,
