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1、- 1 -重点污染源现场端自动监控设施社会化运行补助资金申请表企业名称 所属城市法人代表 组织机构代码经营生产项目监控指标 COD氨氮 二氧化硫氮氧化物 重金属污染物指标： 所属类型 废 水监控设施烟气监控设施设备厂家验收日期通讯编码（MN 号）污染源自动监控设施最近一年内是否有一次以上数据有效性审核或计量检定合格 是 否国控重点污染源单位2010 年底前完成监控设施建设的在国控重点污染源自动监控能力建设项目范围内的污染源单位城镇污水处理厂国家级和自治区级工业园区集中污水处理厂企业所属类型（在符合项之后打勾）需要重点监管，监控设施通过验收，运行稳定，经地级市环 保局门考核推荐- 2 -是否与设
2、备供应商和监控设施建设单位存在债务纠纷 是 否运行单位名称是否有与运行单位签订的监控设施运行服务的有效合同 是 否合同约定的每年社会化运行维护费用 元 合同约定的运行维护期 至 是否持有国务院环境保护行政主管部门核发的“环 境污染治理 设施运营资质证书”是 否是否为广西污染源自动监控入围成套设备生产厂家（不包括配件设备生产厂家）或其授权参与本项目的唯一代表单位是 否运行单位的资格是否为广西在用的成套污染源自动监测设备（通过环保部适用性检测的设备）数量多于 10 套的生产厂家（不包括配件设备生产厂家）或其授权参与本项目的唯一代表单位是 否配备有环境污染治理设施运营岗位资格证书的专业技术人员、配备
3、数量及技能与运行任务相匹配的具有现场维护经验的专业技术人员并有完善的管理制度是 否运行单位在广西境内设立的运行机构所具备的条件配备有数量及类型与运行任务相匹配的用于替代监测的备用自动监控设备，配备有数量及型号与运行任务相匹配的零配件、耗材是 否- 3 -设置与运行任务相匹配的实验室，合理配备用于校准在线监测设备的快速比对监测仪器、分析仪器是 否配备数量与运行任务相匹配的专用汽车 是 否年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月社会化运行开始的一个年度内， 监 控设施计划每月运行天数（整月处于季节性停产的填写“ 季 节性停产”）地级市环保部门/区环境监察总队审核结果 年 月 日环保厅审核结果 年 月 日注：1、每套污染源自动监控设施填写一张申请表。2、须附齐以下证明材料（复印件）：企业营业执照、组织机构代码证、法人代表证、 污染源自动监控设施验收相关证明、最近一年的数据有效性审核或质量技术监督部门的计量检定证明、监控设施购买和建设资金付讫证明、与运行单位签订的监控设施运行服务合同、运行单位资格证明相关材料、运行维护单位愿意配合污染源责任单位接受环保部门考核的承诺书。
