等级医院评审实战方略八

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1、4等级医院评审实战方略前 言经过了19891998年第一周期的等级医院评审和反思，新一周期的等级医院评、复审2009年开始一周期的等级医院评审和反思，新一轮的等级医院评、复审从又拉开了序幕。经过试点，2011年和2012年卫生部先后制订了二、三级综合医院的“评审标准”和“实施细则”。新一周期的等级医院评、复审希望实现九要，即：要注重的是医院的整体建设。要求的是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”。要突出的是“以病人为中心”。要体现的是医疗质量和医患安全。要做到的是“质量、安全、服务、管理、绩效”并重。要达到的是:在发展方式上，由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，从粗放的行政化管理转

2、向精细的信息化管理；在投资方向上，从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平的三个转变。要实现的是:提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员的积极性的三个提高。要引进的是持续改进的理念和科学、现代、精细化的管理方法。要完善的是医疗品质和服务效果的持续提升。2012年初我院开始了等级医院复审的准备和实施工作，于2013年7月以较好的达标率通过了二级医院的现场评审。在这一年多的时间里，全院各级员工都为医院的建设和发展奉献了极大的智慧和辛劳，取得了一定的成绩，使医院的整体建设得到了很大的

3、提升，在“三个转变”和“三个提高”方面也取得了初步成效。但是，我们也经过了不少困惑和曲折，也深感此项工作的艰巨和必要。等级医院复审结束后，很多从事此项工作的热心人认为，如能将这一年多的工作加以归纳总结成册，必将对医院今后的持续改进和发展产生指导，为此我们成立了编审委员会，利用业余时间开始了编撰工作。本书分为*章、*节，分别阐述了*方面的问题此书只是将我们的一些做法和想法加以整理，尽量摈弃空话，重在实践。本书只是我们的一管之见，由于才疏学浅、水平局限、时间仓促，缺陷在所难免，希望各位同道不吝赐教，并给予批评和斧正编 委2013年8月15日目 录第七章 等级医院现场评审注意事项3一、等级医院现场评

4、审需关注的重点3（二）把握标准，对医院整体情况做到心中有数？（此段按标题应是等级医院评审需关注的重点，以下仅为病案室需注意点，是否不妥？）5二、评审要点及注意事项现场评审相关内容及需提供的资料6（一）医院管理资料6四、评审检查要重点考量的事项16五、全院员工要重点记忆的内容18六、需要特别关注的问题23七、医院公开项目24第七章 等级医院现场评审注意事项一、等级医院现场评审需关注的重点（一）等级医院评审特点1、参与评审的专家多、分工细、时间长、要求高。2、追踪检查涉及学科多、部门多、人员多。3、日常工作检查、工作流程、环节管理均有涉及。4、反向检查、注重现场、不乏平时。5、重点突出、持续改进。

5、（二）等级医院现场评审方法1、院长汇报2、现场查看3、资料查阅4、病案检查5、专业理论与技术操作考核6、人员访谈7、患者追踪8、系统追踪（三）二级医院现场评审专家分组及分工1、医院管理组：管理专家*人、后勤专家*人；管理专家：第一章 全部条款的评审评价；第二章 2.1，2.2, 2.3, 2.4, 2.6, 2.7, 2.8条款；第四章 4.1, 4.2条款；第六章 6.1, 6.2, 6.3, 6.4, 6.7, 6.10, 6.11条款；参加个案追踪及各系统追踪。参加人力资源的评审评价。后勤专家：第一章 1.4.4.2，1.4.5条款；第二章 2.8.1，2.8.2条款；第六章 6.8，6

6、.9条款。2、医疗组：医疗专家*人、医技专家*人；医疗专家：第四章 4.3，4.4，4.5，4.6，4.7，4.8，4.23条款；及感染性疾病、中医、康复、疼痛、精神科疾病；进行个案追踪，药事和药物临床应用的管理系统追踪，危重症管理的管理系统追踪，病理管理的管理系统追踪；进行临床与单病种质量管理与持续改进，参加人力资源的评审评价；参加医疗相关所有条款的评审评价。医技专家：第四章 重点负责对检验、病理、影像、输血、高压氧、其他特殊诊疗管理与持续改进。3、护理组 护理专家*人第五章 全部条款的评审评价；第三章 3.1，3.2.2，3.2.3，3.3，3.4，3.7，3.8，3.9，3.10条款；参

7、加人力资源的评审评价；参加医院感染管理的管理系统追踪；参加危重症管理的管理系统追踪；参加个案追踪。3、 院感组 医院感染管理专家*人第三章 3.4条款；第四章 4.19， 4.20条款；进行医院感染管理的管理系统追踪5、药学组 药学专家*人第一章 1.2.5条款；第三章 3.1.2.1，3.2.1，3.5, 3.10.2.1条款；第四章 4.14，4.5.2.3, 4.5.2.4, 4.5.2.5条款；第六章 6.6.5条款；进行药事和药物临床应用的管理系统追踪。7、财务物价组 财务、审计专家*人第六章 6.6条款；第二章 2.5条款。8、信息管理组 信息、统计管理专家*人第六章 6.5条款；

8、第七章 日常统计学资料收集评价。重点是：自评期6个月间，医院在病案首页质量管理、DRGs分组管理工作的评估及评价分析报告；抗菌药物临床应用专项整治活动指标；医院运行基本监测指标；单病种质量控制指标；重返类指标；医院感染控制的监测指标。临床路径统计指标。 二、等级医院现场评审医院准备（一） 专家评审公文包准备1、 现场评审路线图2、 核心达标详细的医院自评报告3、 条款汇总及达标情况4、 医院自评报告5、 条款汇总及逐月达标情况6、 医院简介7、 当日病人一览表8、 当日手术通知单9、 当前正在使用的医疗文书记录表格的样本（应分类分专业汇编成册）10、评审员现场评审用表11、病历质量评价用表 1

9、2、评审专家胸牌、中性笔（二）现场评审办公场所及设备准备1、专家评审工作预备会、评审专家组工作会议需准备小会议室，要求：容纳30人左右会议圆桌、电脑、电源插座、无线网络、打印机、A4白纸、红（黑）签字笔、铅笔、橡皮、订书机、曲别针等办公用品。2、等级医院评审院长汇报会、现场评审反馈会大会议室，要求：音响设备、麦克风、投影仪、电脑等设备测试正常；主席台专家、领导座位牌的正确摆放等。（二）把握标准，对医院整体情况做到心中有数？（此段按标题应是等级医院评审需关注的重点，以下仅为病案室需注意点，是否不妥？）1、把握二级、三级医院评审指标和相关细则，做到心中有数。医院是以病人为中心进行活动的，而病案是对

10、病人整个治疗活动的记录，涉及各个方面，因此在等级医院评审中，病案室是参与度较高的科室之一。2、准备完整报表，各项指标与报表对应吃透标准、对应指标、熟悉公式、熟练操作例如：人均住院费用医疗质量报表 医疗业务报表？ 平均住院日医疗业务报表 医疗质量报表？ 治愈率、好转率的计算不包含转归为“其他”患者3、了解其他科室需要，保持同质化统一例如：基本的病历书写要求、病案的质控标准、首页的填写要求，全院要一致。4、做好病案提供和把关掌握病案的去向，规范借阅流程，及时催缴，医务处和质管科协助，连号病案查询。注意事项：方法一：HIS系统抽取方法二：现场抽取病历检查（三）人员安排合理，通讯畅通，随时待命（同上）

11、1、保持人员充足，随时待命由于其他科室检查内容需要病案统计室提供，而目前很多医院病案统计室要么在院外，要么跨楼层，因此检查当天病案室人员配备充足、随时待命。2、人员安排人员安排合理，分工明确，即便是出现临时任务时也要互相配合3、通讯通畅保持通讯通畅，24小时开机，无特殊情况尽量做到医院随叫随到4、加强沟通加强与医师和其他科室沟通，协同工作（四）做好应急预案，从容应对突发状况1、早做准备，及时发现改进问题，早做计划2、在评审演习中总结经验，制作应急预案在正式评审前可以向其他医院学习，邀请其他医院专家帮助自评，及时发现问题并改进。3、加强人员培训，检索病案，制作报表，供应借阅等熟练操作。加强科室培

12、训，熟练掌握基本技能，熟练编码知识，善用医院HIS、病案管理系统和office等工具。4、临时数据准备，积极与领导沟通一旦出现要求提供临时数据时，能迅速组织提出合理方案并及时请示领导。5、沉着应对突发状况，做到解释清楚，条理清晰沉着应对突发状况，对很多突发的标准以外的内容，专家往往是想了解学习的东西，不用太过紧张，一些特殊的突发状况也要积极应对，转移注意力28二、评审要点及注意事项现场评审相关内容及需提供的资料（一）医院管理资料1、科室设置：提供科室结构图1.1职能科室设置1.2临床科室设置：核对医疗机构诊疗科目核定表 一级临床科室 二级临床科室 重点专科：队伍结构、“三合理”、规模、能力、设

13、备设施相适应1.3医技科室1.4其他科室2、人力资源2.1实际开放床位与核定编制床位一致2.2二级医院床卫生技术人员与开放床位之比应不低于0.881；三级医院床卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151；护床比均为不低于0.4：1，在岗护士占卫生技术人员总数50%。2.3学科带头人的职称要求，重点专科建设、人才培养及选拔要有相应激励机制（资料备查）2.4卫技人员的梯队建设结构合理（花名册）重点是：重点专科、ICU、急诊科2.5建立医师定期考核制度并落实（资料备查）2.6院领导、职能部门负责人职业化管理培训是否达标（资料备查）3、依法执业3.1制定相关法律学培训计划，落实培训考核重点（资料备查

14、）3.2严格执业准入制度（现场抽查）3.3定期组织法律、法规和规章制度等知识考核（建档备查）3.4卫生法律法规和规章等知识考试4、组织结构和管理4.1提供医院组织结构图4.2提供医院近三年工作计划，年度工作总结和医院发展规划落实情况（科室工作计划、总结和规划由科室建档备查）4.3提供高医院规章制度和各类人员岗位职责汇编4.4医院领导班子分工明确，院长负责制管理机制落实，建立科学民主决策机制和院务公开制度（资料备查）5、应急管理5.1制定突发事件应急预案并组织演练（资料备查）5.2承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务（资料备查）5.3建立传染病和应急管理相关规章制度并组织实施（资料备查）6、医疗设备管理6.1建立职能工作制度，岗位职责明确6.2提供甲、乙类医疗设备购置证6.3提供高值医疗设备审购可行性论证意见及市场调查报告6.4核查高值医疗设备招标程序是否规范（资料备查）6.5提供部分高值医疗设备运行效益分析报告6.6建立医疗设备档案（资料备查）6.7建立生命支持急救设备应急调配机制（资料备查）7、总务管理7.1有后勤管理保障组织，规章制度和人员岗位职责（资料备查）7.2有节能评估方案和效果报告（资料备查）7.3物质管理制度是否健全规范（现场考察）7.4了解营养治疗饮食情况，食品安全