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1、POWERPOINT模板,双击添加署名/公司名/日期,北京锐得PPT制作公司,谢谢观赏！ Thanks!,血气分析,ICU 何华琴,教学目标,掌握动脉采血的并发症及预防和处理方法,为什么要做动脉血气,危重患者因机体内环境紊乱，尤其是电解质、酸碱平衡紊乱，导致多脏器功能损害，特别是肺和肾功能障碍，严重的酸碱平衡紊乱又可影响重要脏器的功能，有时往往成为病人致死的直接原因，因此及时正确地识别和处理常是挽救危重病人的关键因素之一。 动脉血气分析是判断呼吸衰竭与酸碱失衡最客观的指标,什么情况需要做血气,需要评估通气（PaCO2，提供吸氧或呼吸机辅助呼吸的依据） 、酸碱平衡（pH和PaCO2，如心衰，肾衰
2、，严重糖尿病，严重感染，酒精中毒） ，氧和状态（PaO2和SaO2）和血运送氧的能力（PaO2，HbO2，totalHb和红血球生成障碍）时 是检测严重的呼吸性疾病及肺部疾病的指标之一，如哮喘 COPD 呼衰 需要监测和记录疾病进程的发展时 禁忌：Allen试验阳性 高凝状态 出血倾向或抗凝治疗期间,Allen试验,受检者侧手指握拳，然后将手抬至心脏水平以上,B.确定并紧压该腕部桡尺二动脉，此时手掌因缺血而变成苍白色,C、5秒钟后受检侧手指放松，并将手放回心脏水平。检查者松开尺动脉同时观察受检手血运情况。如松开尺动脉后15秒内手掌转红为Allen试验阴性，表示尺动脉通畅。若15秒后手掌未转红为
3、Allen试验阳性，说明尺动脉堵塞，不能做桡动脉穿刺。,血气分析的标本种类,Swan-Ganz热稀释导管,组织氧代谢,氧传输 DO2,氧消耗 VO2,动脉血气标本采集要求,1.采血部位：选搏动明显、位置固定，表浅易压迫止血的、侧支循环良好的动脉如桡动脉，足背动脉，股动脉 2.空针肝素化； 2ml注射器，使用前先抽取1000u/ml的肝素2ml湿润内壁后弃去，并排尽注射器内的空气。 3.塑料注射器在抽血时需稍加牵引，玻璃注射器可自行流入 4.抽取1-2ml标本，拔针后排除空气，针尖插入橡皮塞隔绝空气，再旋转注射器，30min内送检，嘱患者按压10min 5.病人应在安静舒适下采血，如洗澡运动后3
4、min方可采血。 6.吸氧或呼吸机辅助呼吸病人应在血气检验单上注明氧浓度 Fi02%=21+4*氧流量L/min,动脉采血部位,桡动脉,位置表浅、穿刺容易成功、，有尺动脉侧支循环，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺动脉功能不好，所有在桡动脉穿刺前应该进行Allens试验来确认尺动脉灌注,股动脉,全身最大的表浅动脉，容易穿刺，在大腿内侧腹股沟下三分之一与上三分之二的交界处.平卧时可以触摸到搏动 ，但是消毒困难，感染机率大。此外，因为侧支血流受限，如果股动脉阻塞，腿的血供是非常危险的。而且，按压也困难和费时。老年人应该避免股动脉穿刺，因为老年人下肢动脉硬化常见。血管外科也应该避免。四岁以下儿童
5、也不应穿刺股动脉。紧急情况下常用 动静脉伴行，注意血液颜色 90角进针，不回抽注射器,肱动脉,它的侧支循环少，接近骨膜，静脉和神经，并且按压困难。肱动脉也更难穿刺因为“滚动”，因为肌肉和肌腱并不支撑动脉。此外，由于肱动脉位置深，穿刺有更大的危险损伤周围结构和出血。,足背动脉,在拇趾伸长肌外侧第一跖骨近端确定足背动脉搏动。同样也要测试下足背侧支循环。 压迫足背动脉后，按压住拇指甲数秒钟。解除压迫后若支架迅速变红则表示侧支血运良好，否则不能在足背动脉穿刺。穿刺角度：15-30 ,血气分析申请表,1.一般项目（姓名，年龄，住院号，诊断等） 2.与计算有关的项目体温（患者体温升高1度， ph即下降0.
6、0147）血红蛋白值（HB）：SO2% 给氧的浓度（Fio2）： PaO2/FiO2,动脉采血用物准备,血气针 或者用肝素冲洗的注射器 无菌盘（安尔碘、棉签或纱布） 无菌手套和护目镜,动脉血气标本采集操作程序,1.核对医嘱和适应症：病人的主要诊断，病史（特别是出血 性疾病）；病人现在状态，呼吸治疗医嘱（特别是氧疗和机械通气），有无抗凝或溶栓治疗。 2.评估病人状态稳定（20-30分钟），向病人做好解释 3.洗手，戴手套 护目镜,洗手,动脉血气标本采集操作程序,4.选动脉，摆体位。桡动脉穿刺伸展病人手腕；肱动脉牢牢固定病人手臂在稳定的平面；肱动脉穿刺肘伸直；股动脉穿刺腿外展。 5.消毒：以穿刺点
7、为中心，环形消毒2遍，必要时消毒穿刺者食指和中指 6.定位：消毒后操作者左手食指和中指在动脉搏动最强处,动脉血气标本采集操作程序,7.穿刺：右手持针，针尖斜面朝上，进针点离左手食指0.5cm，进针角度45-90度，注意回血（动脉血色鲜红，自动回退针芯）,见回血1毫升即可,动脉血气标本采集操作程序,8.拔针、封口：拔针后立即封口隔绝空气并轻横向转动针筒（针筒内不可留任何空气），用纱布压迫穿刺点5-10min,动脉血气标本采集操作程序,9.立即送检：样本储存大于10分钟应该冷却在0-4来降低代谢。样本不应该储存大于30分钟。 10.合理的处置废品。在记录单和样本标签上详细记录过程和病人状态。20分
8、钟后检查穿刺部位看是否有血肿和末梢循环情况,经动脉测压管取血法,先用注射器抽出冲洗用肝素盐水并丢弃 缓缓抽出大约5ml血液 换2ml肝素化的注射器抽取标本1ml,血气分析仪器使用注意事项,仪器管理 为使仪器始终处于稳定工作状态，保护电极， 应该使仪器24h开机用转。由于种种原因不能24h开机时，开机后应待机器预热到37度1-24消失后使用，否则可能出现明显的漂移现象。定时自动定标。 每日清洁 质控： 专人管理血气分析仪，定期做质控，并保持完整记录,使用血气分析仪做血气,在主屏幕上显示 Ready的状态，根据标本的状态选择 Arterial venous capillary 或other 混匀样
9、品，根据提示将进样本插入血气针内至接近底部，但不要接触底部 按OK 听到四声 哔的声音后移开标本 将标本扔入医疗垃圾桶内，并登记,动脉采血的并发症,感染 皮下血肿 筋膜间隔综合症及桡神经损伤 假性动脉瘤形成 动脉痉挛 血栓形成 穿刺口大出血 穿刺困难,一、感染,发生原因 1、没有严格执行无菌操作 2、置管时间过长或动脉导管留置未做有效消毒 3、动脉穿刺点，有污染的液体渗入针眼 临床表现 穿刺部位皮肤有红、肿、热、病；严重者有脓肿；个别病人会出现全身的症状：高热。血液和导管培养有细菌生长。 预防和处理 1、穿刺严格遵守无菌原则，遵守操作规程 2、避免有皮肤感染的部位穿刺 3、尽快拨除动脉插管 4
10、、拔除导管时，穿刺部位严格消毒 5、已发生感染者，对因处理，根据医生嘱咐使用抗生素,二、皮下血肿,（一）临床表现 穿刺点皮肤苍白、毛孔增大、皮下肿大，边界清楚。次日，穿刺点周围皮肤青紫、边界不清，水肿加剧，局部疼痛、灼热、活动受限。 （二）预防 加强穿刺基本功的训练，掌握穿刺技能； 掌握进针的角度和深度，徐徐进入，穿刺成功后局部加压止血3-5min； 避免同一部位反复穿刺，造成出血不止； 严重凝血机制障碍者应避免动脉穿刺。 （三）处理 血肿轻微应观察，暂不处理，若肿胀加剧或血流量100mL/min立即按压； 压迫止血无效可加压包扎或用小沙袋压迫止血10min； 24-48h内采用冰敷使局部血管
11、收缩利于止血，48h后采用热敷促进血肿吸收，50的硫酸镁可使血肿消退，疼痛减轻； 血肿形成48h后，可用微波治疗仪局部照射，有利于血肿吸收，疼痛减轻。,三、筋膜间隔综合症及桡神经损伤,（一）临床表现 疼痛:加剧； 肿胀及压痛：肿胀肢体发凉，皮肤发亮，有光泽，张力增高， 肌肉变硬，局部广泛性压痛； 运动和感觉障碍：表现为感觉过敏、减退消失。 （二）预防 同本节风险一“皮下血肿”； 尽快止痛，减轻患者痛苦； 注意观察患者肢体血流、感觉、运动情况，如肢体双侧温差在3以上，皮肤苍白，感觉异常，运动障碍，必要时手术处理。 （三）处理 筋膜间室压强大于30mmHg时报告医生切开减张术。,四、假性动脉瘤形成
12、,（一）定义 反复的、多次桡动脉或足背动脉穿刺后，血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿，表面被内皮覆盖，是一种由内皮覆盖的血肿。 （二）临床表现 假性动脉瘤易活动，血管表浅、管壁薄、突出表面皮肤，有“膨胀性”搏动，肿块可触及收缩期震颤，可听到收缩期杂音。 （三）预防 避免同一部位重复穿刺，以致疤痕形成； 有少量出血时用无菌敷料按压，并用胶布加压固定，随时观察血流量以及是否再出血； 小的足背动脉瘤形成，嘱穿宽松、软质面的鞋，防瘤体受摩擦引起破裂出血。 （四）处理 假性动脉瘤较大而影响功能者，可采用手术直接修补。,五、动脉痉挛,发生原因 动脉痉挛是由于动脉外膜肿交感神经纤维过度兴奋，引起动脉壁平滑
13、肌的持续收缩，使血管呈现细索条状，血管内血液减少甚至完全阻塞，足背动脉穿刺容易发生血管痉挛。 临床表现 远侧动脉搏动减弱或消失，肢体可出现麻木，发冷，苍白等缺血症状，长时间血管痉挛可导致血管栓塞。 预防和处理 暂停抽血 避免反复穿刺 热敷,六、血栓形成(较少见),发生原因 1、插管过程中未及时用抗凝素，或用量较少，导管停留时间过长，容易形成血栓 2、多次穿刺，动脉内膜损伤、粗糙，血小板容易凝集成血栓 3、拔针后压迫伤口若用力不当，压迫过重容易导致血流减慢形成血栓 临床表现 患者主诉穿刺端肢体疼痛、无力。检查发现，穿刺端皮肤青紫或苍白，皮温下降，足背动脉搏动减弱或消失 预防和处理 1、减少同一穿
14、刺点的穿刺次数 2、拔针后，压迫穿刺力度要适中，应做到伤口不渗血，动脉血流又保持通畅;压迫时指腹仍有动脉搏动为宜。 3、若血栓形成可行溶栓治疗。,七、穿刺口大出血,发生原因 此类病症多是由于病人患肢过早活动导致 临床表现 穿刺针孔有大量血液流出；出血量大出现面色苍白，出冷汗，血压下降等症状。 预防和处理 1、穿刺后按压穿刺点5-10min并嘱咐患者勿过早下床活动 2、如患者出现穿刺口打出血，立即让患者平躺于床上，戴无菌手套，用无菌敷料将明胶海绵按压在穿刺点，直到不出血为止。 3、出血量大的患者可输入血制品,八、穿刺困难,（一）临床表现 动脉穿刺时回抽无鲜红的血液。 （二）预防 心理护理：做好解
15、释工作，消除恐惧，以及护理人员自身心理状态的调整； 熟悉动脉穿刺血管的解剖位置； 熟练的操作技术； 动作轻柔、仔细，不能在同一位置反复多次穿刺，以防出血； 确认穿刺成功后迅速回抽血液，以防血液凝固阻塞针头。,影响血气结果的因素,年龄因素：PaO2的正常值与年龄有密切关系。正常人在一个大气压空气中，随着年龄增长则PaO2逐渐下降。不同年龄组PaO2的均值及范围各不相同。 心理因素： 操作技术因素： 1.血标本来源 2.采血时机 3.采血方法 4.血标本留取 5. 血标本送检时间,六步法学血气分析,血气分析项目多达十几项，甚至可有更多项，在判断血气分析结果时可先抓住以下主要的5项，即PH，BE，P
16、aCO2，PaO2和SaO2。,PH值,PH表示血液氢离子的负对数 PH=log1/H 正常值为 7.35-7.45 PH7.45为碱中毒, 失代偿 PH7.35 为酸中毒, 失代偿 PH在7.357.45, 说明无酸碱失衡或同时存在酸中毒和碱中毒.,+,二氧化碳分压（PaCO2）,动脉血二氧化碳分压（PaCO2）是指动脉血中物理溶解的CO2分子产生的分压。 正常值35-45mmHg PaCO2 45mmHg, 表示通气不足,可以是原发性呼吸性酸中毒, 也可是代碱引起的继发改变. PaCO235mmHg, 表示通气过度, 可为原发呼吸性碱中毒, 也可是代酸引起的继发改变.,阴离子间隙（AG）,定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数， Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子 Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 参考值：1014mmol 意义： 1）16mmo
