2016年npuap最新压疮护理新进展

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1、压疮防治新进展,学习内容,2016NPUAP最新定义与分期,压疮发生的原因及好发部位,伤口评估及压疮的治疗成效,压疮评估及我院压疮管理,压疮预防及治疗新进展,在NPUAP压力性损伤分期系统中由“压力性损伤”取代“压疮”，以更准确的描述压力性损伤，包括皮肤完整和溃疡 在过去的分期系统中1期压疮和深部组织损伤指受损而完整皮肤，而其它分期指开放性溃疡。将各期损伤均命名为压疮可造成困扰 分期由阿拉伯数字（1、2、3）取代罗马数字（ 、 、 ） 用“深部组织损伤”取代“疑似深部组织损伤”,NPUAP最新专家共识（2016.4.13）,（最新）“压力性损伤”（压疮）的定义,压力性损伤是指皮肤或/和皮下组织

2、的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其它器具相关 这种损伤可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛 这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力联合剪切力引起的 软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情况的影响,NPUAP 2016压疮分期,深部组织损伤Deep Tissue Pressure Injury 1期（Stage 1） 2期（Stage 2 ） 3期（Stage 3 ） 4期（Stage 4 ） 不明确分期 Unstageable Pressure Injury,医疗器械相关压力性损伤：,这是从病因角度的定义 医疗器械相关压力性损伤是由于使用诊断或

3、治疗目的器械所引起的。所导致的组织损伤通常与所使用器械的形状相吻合。损伤可按照分期系统进行分期 粘膜压力性损伤：粘膜压力性损伤发生在粘膜，损伤部位使用过医疗器械。由于组织解剖结构的原因，现有分期系统不适用于粘膜压力性损伤,深部组织损伤,1、皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色 2、完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱。 3、疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。,深部组织损伤,3、此种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。 4、该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。 5、厚壁水

4、疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快足跟部最常见。 6、这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变也可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,该分期不能用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病,1期压疮剖面图和模型,1期压力性损伤： 皮肤完整，指压不变白的红斑,1、 指压时红斑不会消失（非苍白性发红） 2、局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。 3、局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。 4、颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤。,2期压力性损伤组织剖面图和患者照片,2期压力性损伤： 部分皮层缺失，真皮暴露,1、部分真皮层缺

5、失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。 2、该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD) 如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARS） 或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。,3期压力性损伤的组织剖面图和患者照片,3期压力性损伤：全皮层缺失,1、全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口 边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐肉和或焦痂可能存在。 2、深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现较 深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方是表浅的，包括

6、鼻梁、耳朵 、枕部和踝部。潜行和窦道也可能存在。 3、不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。如果腐肉或 坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤,4期压力性损伤的组织剖面图和患者照片,4期压力性损伤：全层皮肤及组织缺失,1、全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。 2、伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。 3、如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。,不可分期的患者照片,不可分期的压力性损伤,1、全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。 2、一旦腐肉和坏死组织去除

7、后，将会呈现3 期或4 期压力性损伤。,此期压力性损伤彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。 应当注意的是，在缺血性肢体、踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。,不可分期,医疗设备相关压力性损伤,这描述了病因。使用该分期系统进行分期。医疗设备、装置设计和用于诊断或治疗的目的。 由此产生的压力损伤一般符合模式或设备的形状。应该使用该分期系统进行分期。,器械相关压疮,1、可发生在非骨隆突部位的皮肤或粘膜 2、由器械下方或周围持久、未缓解的压力或

8、潮湿所致（如鼻胃管、气管造口、吸氧面罩） 3、压疮通常与器械形状吻合 4、多发生在头部、颈部、面部和耳部 器械相关压疮预防要点： 1、应选择合适的器械尺寸，确保正确的定位和护理，经常检查皮肤，从而使皮肤损伤的风险最小化 2、当患者病情允许时，定期调整器械定位是关键。至少应每班调整一次,骨科常见医疗器械相关性压力性损伤,可考虑预防性使用敷料来预防医疗器械相关压疮,避免预防性敷料过多叠加导致器械-皮肤界面压力增加,粘膜压力性损伤,1、 粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤。 2、由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期。,压疮发生的危险因素,术前等待时间和手术时间是导致术中压疮发生的重

9、要危险因素，当手术时间大于6h时，术中压疮发生率明显增高,摩擦力,剪切力,压疮,压力,压疮发生的主要原因,剪切力引起压疮的机制,剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。,骨 头,肌 肉,脂 肪,皮 肤,摩擦力引起压疮的机制,摩擦力：是一个物体在另一个物体 表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力。,促发因素,1、理化因素刺激性 如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激 2、全身营养不良 常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷

10、、 瘫痪等病人 3、年龄,压疮的三力作用,损伤深层的组织,损伤皮肤表皮,造成皮肤缺血性损害,压力、剪切力和摩擦力,压疮易患部位的评估,卧床病人，80的压疮发生于骶尾部和足跟部,压疮的好发部位,坐骨 （24%）,足跟 （11%）,外踝 （7%）,髂前上棘 （4%）,压疮的多发部位,压疮易发生的部位,压疮的易患人群,1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。 2.老年人 ：70岁。 3.肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿

11、的刺激。 9.发热病人：排汗过多 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。 11.强迫体位严格限制翻身。,压疮评估工具,1、国际上常用并得到公认的评估表有：Braden评估表、诺顿评估表、安德森评估表、杰克逊评估表、卡宾评估表 2、使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。 3、与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。 4、Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法。,Braden评分表,Braden 评分表,分数 623分 越低越危险 轻度危险 1518分 中度

12、危险 1314分 高度危险 1012分 极度危险 9分以下,压疮发生的特点,在长期卧床、急危重症，创伤手术这样一些特殊情况下，组织受压引起缺血和坏死，压疮的发生很快，创伤手术多出现在手术当天 与手术时间长短呈正相关 与所受压力、摩擦力、剪切力的大小呈正相关 采取积极有效的预防措施可明显降低压疮的发生率,压疮的危害性,肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命 精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗 经济上：治疗费用增加，时间的额外投入 对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷 医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系 做好病人的皮肤护理工作， 预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！

13、,如 何 预 防？,我院的压疮管理,1、压疮管理小组（14人）： 内科系统8人+外科系统6人 2、压疮联络员（19人） 3、压疮管理小组组织结构 4、压疮管理流程图,进行从头到脚的评估，特别关注骨隆处的皮肤，包括骶部，坐骨结节，大转子和足跟。每次给患者体位变换时都是进行简要皮肤评估的机会。,压疮的测评频度,首次评估： 患者入院后24小时内由责任护士进行系统的全身皮肤评估记录 评分结果12分需填写高危压疮防治监控表，上报到压疮 管理小组。 再次评估： 评分在1012分每周评估1次，评分在9分以下每天评估1次 ICU患者和评分结果9分者需每日评估记录 病情变化时要随时评估,压疮的预防措施,1、体位

14、安置与变换 2、选择合适的支撑面 3、皮肤护理 4、营养支持 中国压疮预防指导意见,压疮预防措施体位安置与变换,1、侧卧位时尽量选择30侧卧位。 2、充分抬高足跟。 3、除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30体位、半坐卧位和90侧卧位。 4、所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。,压疮预防措施体位安置与变换,5、体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定 6、协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。 7、使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度

15、。,压疮预防措施体位安置与变换,8、限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。 9、指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每1530min减压1530s，每1h需减压60s。 10、脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。 11、危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。 12、应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。,避免局部组织长期受压定时翻身,保护骨隆突处,气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备.,压疮预防措施支撑面,1、应用支撑面可以有效降低压疮发生率。 2、使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。 3、在椅子或轮椅上使用减

16、压坐垫。 4、医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。 5、避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。,压疮预防措施支撑面,6、局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。 7、对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫更好。 8、使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生。,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,保持皮肤清洁干燥 保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换 不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤 为患者安排合适的卧位，防止身体下滑,压疮预防措施皮肤护理,1、皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。 2、对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。 3、关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作