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1、1,上海市社区高血压疾病 细节管理模式的探讨和实践,朱鼎良 上海市高血压研究所、上海瑞金医院高血压科 卢伟 李新建 上海市疾病预防控制中心,2,脑防办、心脑防办相继成立,卫七项目实施,市-区疾控-社区医院网络形成 人民政府下发慢病中长期规划,卫生局下发 社区高血压防治指南,3,细节管理,人力资源: 结构、质量、数量 信息网络: 反馈、共享 医生素质: 知识、技能、医患关系 管理衔接: 临床诊疗、随访管理 双向转诊： 运作 干预手段： 个体化 资源开发: 自我效能、家庭支持,4,上海社区高血压疾病细节管理项目 （DMaP-Shanghai Study, 2006-2008年） 研究目的,探讨具有
2、上海特色，且可进一步推广的高血压社区管理模式 从社区高血压管理细节入手，提高管理效率 从管理方法入手，提高血压控制水平,5,组织结构图,领导组,专家组,管理组,区卫生局,区疾病预防 控制中心,社区卫生 服务中心,患者,6,研究设计,多中心、开放、对照、非药物随访研究 上海市区4个社区卫生服务中心，各设1个管理组和1个对照组 高血压患者，至少有1项可改变的心血管危险因素，血压未达标 管理组按项目规定的细节管理要求、对照组按现行的管理方式进行随访管理 随访一年,7,研究终点,主要终点：血压达标率及平均血压的改变 次要重点：高血压患者可改变的心血管危险因素如腰围，BMI，血脂及吸烟达标率及与基线相比
3、的改变 ，心血管危险分级的变化，高血压患者药物治疗依从率及其改变，高血压患者从社区医院向上级医院的应转诊率及转诊模式,8,第三方评估,项目中期（6个月）和末期（12个月） 评估报告（干预效果和卫生经济学） 临床观察评估报告 成本效果分析报告 满意度调查报告 膳食习惯调查分析报告 运动干预分析报告 由项目第三方分别评估并出具报告,9,细节管理内容 (管理组),开展心血管危险分层 设立社区健康管理专员 使用为本项目开发的疾病管理信息系统 个体化干预、自我管理和家庭支持 加强社区医生培训 加强双向转诊,10,一、开展心血管危险分层,树立按多种危险因素分层进行综合管理的理念 分层依据 病史 （性别、年
4、龄、家族史、吸烟） 体检 （身高、体重、腰围、血压） 实验室检查 血尿常规、血生化（血脂、血糖、血肌酐） 心电图 随防频度依据危险分层（低、中、高和很高危）,11,二、健康管理专员 设置,1. 每个社区设置2名健康管理专员（管理组） 2. 条件; 具有良好的沟通技巧和合作意识、较为熟练的计算机操作技能、积极负责的工作态度和敬业精神、基本的项目管理知识和能力 3. 招募: 优先在熟悉本社区情况的医护人员中招募,12,健康管理专员 职责,在患者与医生间建立沟通桥梁 1. 协助社区分管医生完成患者入组，提醒入组患者按时随访，及时将患者随访信息卡的资料录入数据库 2. 帮助患者了解和执行本项目,尤其要
5、求患者关注血压及各种危险因素是否达标 3. 采用电话或上门等方式进行健康教育,督促患者按时服药、改善不良生活方式，提高患者依从性 4. 了解患者在执行干预方案时遇到的问题和困难，及时向分管医生反映 5. 对需要转诊的患者，帮助他们与上级医院医生约诊,13,健康管理专员培训,14,三、疾病管理信息系统,实时、动态、全程化管理（建挡、危险度评估、制定干预方案、实施和反馈、转诊记录） 信息共享 (医生、管理专员、患者、项目组） 健康管理专员工作平台（信息登记、随访提醒、考核） 患者自我管理、互动和参与平台（健康教育） 整体管理平台（人群信息汇总、数据分析、指标变化图表）,15,每季度访视1次，调整药
6、物治疗方案 以社区为单位开展多种形式的干 预活动（健康教育大课堂、有奖问 答、智力竟赛等）,四、个体化干预、自我管理和家庭支持,16,五、加强社区医生培训,14堂讲座 内容：高血压诊断、高血压药物治疗、高血压非药物治疗、高血压并发症处理、老年高血压治疗、高血压社区防治策略等 3级医院医生定期下社区,17,六、加强双向转诊,制定转诊上级医院的标准 患者需要开始高血压药物治疗 怀疑继发性高血压 重度高血压 经治疗血压未能控制达2-3月或控制后再复发 怀疑出现新的并发症或有靶器官损伤 高血压危象或其他高血压急诊,18,临床观察评估,1442名高血压患者 来自上海市4家社区卫生服务中心 （失访46人,
7、 随访率96.8%）,管理组922人,对照组474人,19,血压 (管理后),134,142,150 140 130 120 100 90 80,82,86,管理组 对照组,SBP,mmHg,血压水平,100 80 60 40 20,81,34,管理组 对照组,血压达标率,收缩压 舒张压,20,血压 (管理前后变化),收缩压 舒张压,21,血清胆固醇,管理后水平 管理前后变化,22,血清甘油三酯,管理后水平 管理前后变化,23,体重指数 (BMI）,管理后 管理前后变化,24,腰围,-0.5 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5,腰围, cm,1.78,-0.05, 腰围 P0.001,
8、管理后 管理前后变化,腰围, cm,86.1,87.2,腰围 P=0.017,管理组 对照组,管理组 对照组,25,吸烟（管理后）,支数/天 达标率,14 12 10 8 6,吸烟支数/天,8.6,12.6,P=0.005,管理组 对照组 n=142 n=61,84.6%,87.1%,管理组 对照组,吸烟达标率 P =0.204,26,治疗依从性和转诊率,与基线比较,管理组的末期药物治疗依从性有提高(P0.001），而对照组无变化；管理组末期药物治疗依从性(87.85%)高于对照组(72.78%, P0.001） 管理组及对照组的末期转诊率均比基线有提高（P值均小于0.001），末期的“社区向
9、上级医院的转诊率”2组间无统计学差别。,管理组及对照组完全依从性的自身比较,27,膳食习惯（管理后）,* 代表: P0.05,28,运动习惯,高 中 低,管理前后不同运动水平构成,29,运动习惯,管理前后每周运动频率5天变化量比较,30,满意度,管理组 对照组 ,100 90 80 70 60,95.5,基线 半年 末期,95.2,87,83.2,百分比,医生回答提问的 解答态度,医生主动介绍疾病防治知识,半年和末期的满意度 （比较满意+非常满意） 管理组对照组,31,满意度调查,离家近和医生服务态度好是去社区就诊的主要原因 病人的主观满意度提高 社区医生能帮助患者了解自身的疾病情况，对患者提
10、出的问题能耐心解答 医师服务态度和服务质量方面的改善，增强了社区医生对病人的反应性,32,降压成本效果,每降低1mmHg收缩压或舒张压的增量成本 管理组更低！,33,成本效果分析,项目节省了医疗卫生费用 管理组总成本较高 管理组增量成本较低 每降低1mmHg 收缩压，节省成本45元 每降低1mmHg 舒张压，节省成本83元,34,总结,取得了良好的临床效果 血压、体重、血脂等指标 建立健康的膳食和运动行为 建立良好膳食习惯，增加了运动量和运动频率 患者满意度增加 节约了医疗费用,35,高血压细节管理项目的扩展,扩大试点、延长干预周期，观察远期效果 探索上海社区高血压管理模式的可行性 社区的可行性 人群的可行性 提高血压控制水平，减少并发症，提高生活质量 加强社区医生能力建设,36,上海社区高血压疾病细节管理 扩展项目,4个社区扩展到全市19个区县 总样本量15200人 （11400管理/3800对照） 2008年启动,37,“三位一体”高血压疾病防治模式,预防保健专业机构 (CDC) 医疗机构 （二、三级医院） 社区卫生服务中心 上海疾病预防控制中心高血压防治专 业委员会,38,上海疾病预防控制中心 高血压防治专业委员会,为上海市开展高血压防治提供技术指导和支持 为政府高血压防治规划的制定、实施和评估提供咨询建议,39,Thank you,
