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1、创伤患者的急救与护理,急诊科 裘小兰,头颅外伤,胸部外伤,腹部外伤,多发伤,一、概述：,定义：广义是指机械物理化学或生物等因素造成的机体损伤；狭义是指机械性致伤因素作用于机体造成的组织结构完整 性破坏或功能障碍 创伤患者往往为多部位多脏器的多发性损伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高，在外科急诊中是最主要的。我们科常见的有交通事故伤、高空坠落伤、刀伤、暴力伤、爆炸创伤、塌方创伤等。因此急诊科的医护人员能否对急性创伤的重危伤病员及时做出准确的诊断和处理,不仅直接影响到伤员的生命,而且对今后的治疗预后有十分密切的关系 ,故必须争分抢秒抓紧时间做好医疗救护工作，降低致残率和死亡率, 为提高医院成功抢
2、救患者打下一个良好的基础，同时也减少了医疗纠纷。,（一）现场急救对医护人员要求：,1 .接受任务后急救人员快速到达现场，对伤病员进行紧急、简要、正确、合理的救护。 2建立有效的呼吸与循环，维持生命。 3避免再伤，有效控制死亡和残疾率。 4使伤员尽快脱离现场，转送到就近医疗单位进一步救治,急救护理程序,接电话出诊现场评估现场急救与护理转运(保障途中安全 )与相关科室或诊室联系到院,1 、接电话出诊争取时间，提高出车效率,院前急救最重要的是时间效率，当接到呼叫电话时必须认真做好记录，包括接电话的时间、详细地址、电话号码、病人主要表现及症状、意识是否清醒、出车时间、到达时间、抢救时间、回院时间等。接
3、电话后立即通知司机、医生、护士，一般病人在3 min5 min出车，交通事故3 min内出车。,护士到达现场后应配合医生快速评估造成事故、伤害及发病的原因。快速评估危重病情，包括对意识、气道、呼吸、循环等进行评估。 在急救现场应优先处理以下存在的危险因素:呼吸道梗阻、出血、休克、呼吸困难、反常呼吸、骨折。在转运途中进一步检查，进行病史采集，通过询问护送人员、事故目击者了解受伤机制，以发现一些隐蔽部位的伤情，进一步为病人赢得抢救时机。,2 现场评估,（二）临床诊断,创伤伤可以发生在机体任何部位。对严重创伤的诊断必须简捷，即不能耽误必要的抢救，又必须全面，不遗漏任何隐蔽的致命伤。 1. 迅速判断伤
4、员有无威胁生命的征象 在抢救现场或伤员刚送到急诊室时，应首先对伤员进行快速全面的粗略检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况，排除病人有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏。 首先确定气道是否通畅，如不通畅，先试图用手法解除阻塞。 气道阻塞的常见原因是：舌后坠；脱落牙齿或异物；面部或口腔出血；呕吐物；颌骨骨折。 要特别注意，开放气道时，伤员有无颈椎损伤的可能性，避免过度伸屈颈部以免造成或加重脊髓损伤。,特别注意三种异常呼吸情况的存在，即张力性气胸、开放性气胸及有肺挫伤的连枷胸。应判断： 伤员有无呼吸停止及气道阻塞的可能？ 有无呼吸困难？程度如
5、何？ 是否清醒？有无误吸的可能？ 两侧胸壁对称否？有无胸壁活动受限和反常 呼吸？ 胸部有无伤口、擦伤、瘀斑及范围，有无吸吮性伤口？,应对心排出量作出估计，有时时间不允许测量血压，要注意依据脉搏、肤色、毛细血管再充盈试验来估计血压和组织灌注情况。 评估脉搏强弱、部位、频率。脉搏比血压更敏感，如脉率每分钟大于120次，应考虑有血容量不足，但要除外情绪、疼痛、环境的影响。脉搏部位与血压的相关性： 脉搏部位 估计最低血压 颈部 60mmHg 股部 70 mmHg 挠部 80 mmHg,评估意识状态。人体对休克的代偿首先是保证心脑灌注。因此，直到血压降至3050mmHg时，才出现脑灌注不足。如伤员烦躁不
6、安，或躁动不合作，这是血容量不足的早期表现。 迅速评估伤员的意识水平、瞳孔大小及反应。一种简单的方法称AVPU法，即先迅速回答以下四个问题： 1.A（Alert）：伤员是否完全清醒？ 2.V（Vocal）：伤员对语言是否有反应？ 3.P（Pain）：伤员对疼痛刺激有无反应？ 4.U（Unresponsive）：伤员是否对任何刺激都无反应？,评估伤者双侧瞳孔的大小、是否等大及对光的反应。瞳孔的变化是判断损伤后颅内压增高和脑疝形成的简单、迅速而可靠的指标之一。 意识障碍的程度代表脑损伤的严重程度。 如果伤者的清醒程度较低，瞳孔大小不一、对光反应迟钝，提示伤者出现脑部伤患，如脑出血或脑水肿。,进一步
7、检查 在伤员的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要进行进一步检查，包括病史采集、体格检查、实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断，进行有效的治疗。 可询问病人、护送人员或事故目击者，必须问清受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间、有否昏迷史等。不要遗漏有意义的细节。一份详细的病史可帮助医护人员作出准确的判断。,3多发伤的再估计 多发伤是一种变化多端的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，导致发生继发性损伤及并发症。因此，初期全身检查得出的结论是不全面的，必须进行动态观察。再估计的重点有：腹膜后脏器损伤，如十二指肠破裂、胰腺损伤，隐性大出血，
8、继发颅内、胸内、腹内出血等,二、创伤现场急救基本程序,现场急救是院前急救中的重要环节,其质量的好坏直接影响患者的生命。护士在现场急救必须具有丰富的临床经验和较强的应急独立工作能力, 配合医生迅速对患者伤情做出初步评估, 对患者存在的主要问题和重要脏器的功能状况有一个初步判断, 然后根据各部位伤情的轻重安排抢救顺序。 包括三个方面（一）全面的护理体检 （二）救护措施的实施 （三）转运与途中监护,全面的护理体检：按ABCDE的程序进行护理体检 A（airway）气道：开放气道，托起下颌使舌 根上抬取出异物清除口腔内分泌物及积血; B（breathing）呼吸：观察患者呼吸节律,气 体交换是否足够;
9、 C (circulation)循环：脉搏是否有力，心音是 否响亮及血压情况,有心跳停止行心肺复苏; D（decision）决定：做出评估后决定要进行哪 些紧急抢救措施 ; E（examination）检查：如病情需要和许可， 再做进一步检查.,救护措施的实施：迅速建立 2 3支静脉通道, 及时纠正休克; 主动、 灵活、 充分运用身边现有的条件, 掌握多项高难度的抢救技术, 如心前区叩击术、 胸外心脏按压术、 人工呼吸术、气管插管术、创伤患者的敷料加压包扎、指压止血及止血带止血法等。护理人员除了协助医生进行抢救外,同时密切观察患者神志、瞳孔、血压、 脉搏、呼吸、皮肤颜色、感觉、 末梢血管充盈情
10、况, 发现异常及时处理。,创伤现场急救护理内容： 主要包括两部分：现场心肺复苏和创伤的现场处理 （一）现场心肺复苏 （二）创伤的现场处理：1迅速脱离危险环境2保持 呼吸道通畅3维持循环稳定4止血和伤口处理5骨折 固定6封闭开放性气胸7正确保存离断肢体8组织转 送患者,转运与途中监护：对患者进行现场初步处理后，应快速将患者转至有相应条件的医院，让患者尽早地接受更好的治疗。转运的基本条件是在搬动及运送途中，确保患者不会因此而危及生命或使病情急剧恶化，加强途中监护。,（1）颅脑损伤 一、临床表现： 1.头痛与呕吐 2.意识改变 3.生命体征的改变 4.瞳孔的改变 5.锥体束征 6.脑疝 二、辅助检查
11、：X线 CT MRI 腰穿 三、急救护理：,急救处理原则： 轻型颅脑损伤：卧床休息，留观1224小时，每2小时观察意识瞳孔生命体征，镇静、止痛对症处理。 中型颅脑损伤：绝对卧床休息，禁食，48-72小时内严密观察意识瞳孔生命体征，完善相关检查及术前准备，必要时手术治疗。 重型及特重型颅脑损伤：绝对卧床休息，头高体位，禁食，48-72小时每1-2小时严密观察生命体征，随时检查意识瞳孔变化，给予吸氧输液止血脱水等处理，尽快完善术前准备，急诊开颅探查。,急救护理： 1.现场急救 2.取正确的体位 3.保持呼吸道通畅 4.加强病情观察 5.保证各种管道的畅通 6.做好各项基础护理 7.维持水电解质和营
12、养平衡 转送：原则上对重型特重型颅脑外伤病人病情未稳定前不宜转送，必须转送时,在抗休克的情况下,有开放性颅脑外伤者,可行简易包扎，在转送氧气吸入时 ,特别要注意呼吸道通畅。,（2）胸部创伤 一、临床表现：胸痛 呼吸困难 咯血 休克 体征：发绀胸壁挫伤连枷胸开放性伤口颈静脉怒张气管移位皮下气肿等 二、辅助检查：胸部X线 CT 胸穿 心包穿刺术 三、急救护理 急救原则：1保持呼吸道通畅吸氧。 2积极防治休克，迅速止血及补充血容量。 3维持正常的胸廓运动，制止反常呼吸运动，闭合开放性伤口。 4止痛，妥善固定骨折部位5胸部外伤的进一步处理。,急救护理： 1一般处理 2保持呼吸道能畅 3维持有效循环 4
13、加强病情观察 5加强营养支持 6预防感染 转送： 胸腔外伤创口正在大量活动性出血者，用无菌纱布压迫伤口止血。置胸腔闭式引流管者,应观察引流液量色,定期挤压，保持引流管通畅。当引流瓶内的液休随病人呼吸下波动说明引流通畅。,腹部创伤 一、临床表现：腹痛 恶心呕吐 腹膜刺激征 腹胀 腹腔内出血 二、辅助检查：血常规 尿常规 血尿淀粉酶 诊断性腹穿X线 B超 CT 三、急救护理 急救处理原则：1.迅速护理体检，首先处理危及生命的窒息心跳停搏大出血等情况；2.建立有效静脉通路，积极防治休克；3.对开放性腹部损伤者，妥善处理伤口及时止血和包扎固定；4.若有肠管脱出，应用消毒或清洁器皿覆盖保护后再包扎，不要
14、将其送回腹腔，以免加重污染。刺入腹部的刀和其他凶器，不要立即拔除，在转送中需小心保护，并避免移动。,护理要点： 1.患者应绝对卧床休息，如病情许可 应取半坐卧位。 2.禁食禁饮，维持有效静脉通路，补充 足量的液体，定期复查电解质，防止 水电解质和酸碱失衡。 3.积极完善术前准备 4.早期使用抗生素防治腹腔感染 5.密切观察病情 6.加强术后护理,（3）多发伤 定义：是在同一致伤因素作用下，机体有两个或两个以上解剖部位或脏器同进或相继发生创伤，常伴有大出血休克和严重的生理功能紊乱。如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。 临床特点:1.创伤部位多，伤情复杂；2.应激反应重，死亡率高；3.容易漏
15、诊和误诊；4.休克发生率高；5.早期发生严重低氧血症；6.感染发生率高；7.易发生多器官功能衰竭,急救原则： 面对大量伤情复杂且严重的伤员,首先要采取急救措施,有多发伤时要先抢救危及生命的损伤,包括大出血、呼吸道梗阻、心搏骤停、张力性气胸、腹部实质性脏器出血、脑疝等。在救治中坚持“危重者优先、救命第一”的原则。,急救护理措施 1 快速评估伤情 配合医师尽快实施问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序，及早明确诊断。 一问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。如患者不能主诉受伤情况，应尽可能询问目击者或陪送人员；二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况；三测：测血压，初步判断是
16、否处于休克状态；四摸：检查脉搏、皮肤的温湿度、气管的位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动；五穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺。,2 保持呼吸道通畅 严重多发伤患者常伴有呼吸道阻塞以致窒息，导致呼吸道阻塞的原因多数为异物、血块、分泌物等，必须及时清理。用手向前托起下颌，把舌拉出来，将头转向一侧，窒息可以很快除。有舌后坠者常规放置口咽导管；呼吸衰竭者行气管插管，用呼吸机辅助呼吸；呼吸快、呼吸困难的患者立即给以氧气吸入。 3 迅速建立静脉通道，快速补充血容量 多发伤患者大多存在血容量不足和微循环障碍。常因休克未能纠正而死亡，故应立即建立两条以上的静脉道路，以便迅速大量补液。,4 及时处理活动性出血 创伤引起的活动性出血，可使患者在短时间内丧失大量血液，正确处理控制出血量是早期急救护理的一项重要措施。主要方法有：压迫出血伤口或肢体近端主要血管，及时用加厚敷料加压包扎伤口，简单夹板固定，抬高伤肢，等病情稳定后进一步处理。 5 观察伤情变化 观察记
