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权 属 来 源 证 明 书兹有我村村民 在我村拥有农村宅基地一处,宗地四至为:北至 东至 南至 西至 。此处宅基地因 原因,无法提供宅基地权属材料。 该农村宅基地四至清楚,无争议,相邻宗地均在地籍调查材料签字盖章并已上报上级政府,故特此证明: 该宗地土地权利人为 (身份证号码: ),于 年取得土地使用权,房屋建造于 年,于 年进行过改建、扩建或翻建。 土地权利人(签章): 受委托人(签章)村集体意见乡(镇)政府(办事处)意见同意(村委会代行章)负责人: 日期:同意(盖公章)负责人: 日期:注:1、房屋未进行改建、扩建或翻建的,改建、扩建或翻建年份不填写。2、如土地权利人未委托他人办理土地确权登记,受委托人签字盖章栏不填写。