脑出血指南ppt课件

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1、,2014 中国急性脑出血诊治指南解读,1,N Engl J Med 2001;344(19):14501460,25%,35-40%,10-15%,5%,5-10%,2,3,中国和西方住院卒中疾病构成,脑出血是西方人的3倍,Stroke, 2011. 42(12): p. 3651-4. CNS Neurosci Ther, 2012. 18(9): p. 773-80.,3,缺血与出血预后不同,4,院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。 推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简

2、要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，D级证据）。,院前处理,中华神经科杂志 2015;4 vol(48),5,脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。 推荐意见： （1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（I级推荐，A级证据）。 （2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I级推荐，C级证据）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I级推荐，C级证据）。 （3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（I

3、级推荐，A级证据）。,诊断与评估,6,出血针对性治疗,7,止血,活化凝血因子VII(rFVIIa) 临床试验：FAST 其他止血药物 止血环酸（英国，进行中）,降压,INTERACT ATTACH ICD-ADAPT,抑制血肿扩大的治疗措施,8,2.0 hours after onset,6.5 hours after onset,抑制血肿扩大是治疗靶点,9,HELP-ICH研究：造影剂外渗（点样征） 预测脑出血血肿扩大和预后不良,Stroke. 201142:3441-3446,10,临床注册：“点征阳性”的止血干预研究,11,（4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监

4、测（I级推荐，A级证据）。CTA和增强CT的“点样征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（级推荐，B级证据）。 （5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查，以明确诊断（级推荐，B级证据）。 （6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（级推荐，C级证据）。,中华神经科杂志 2015;4 vol(48),12,脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。,脑出血的治疗,内科治疗 （一）血压管理 （

5、二）血糖管理 （三）药物治疗 （四）病因治疗 （五）其他 （六）并发症治疗,外科治疗 （一）脑实质出血 （二）脑室出血 （三）脑积水,中华神经科杂志 2015;4 vol(48),13,2009年重新开始,卒中急性期80患者血压超过140/90mmHg，对于急性卒中指南不推荐常规降低血压治疗。 从2003-2009年为止，已经进行了多项急性卒中降压的研究，尽管大多数是小规模和实验室终点的研究，但是至少有人相信急性期降压没有想像中的坏处，相反可能会有好处。,14,2009年发表急性期卒中血压控制的CHHIPS试验，研究选用发病12h内的出血或缺血性卒中，当收缩压（SBP）160 mmHg给予降压

6、治疗。发现拉贝诺尔和赖诺普利在卒中急性期有效降低血压，不增加严重不良事件。使用拉贝诺尔和赖诺普利在卒中早期降低血压似乎可以降低死亡率，降低致残。但是样本量小，需在大样本中进一步证实。,15,2011年苦涩的证据,长期降压治疗是减少卒中发生或复发风险的重要途径。然而，卒中急性期是否需要降压治疗尚有很大争议！,坎地沙坦急性卒中研究（SCAST），入组基线平均血压是171/90mmHg。治疗7天，相比安慰剂组平均血压152/84mmHg，坎地沙坦治疗组血压显著平均降至147/82mmHg(P0.001)。6个月时坎地沙坦治疗组的功能结局不如安慰剂组，但差异无统计学意义。研究提示对于血压升高的急性卒中

7、患者，没有显示使用坎地沙坦（ARB）降压治疗的指征，相反证据显示其有害作用。,16,INTERACT2研究方案概要 来自INTERACT1,由CT/MRI证实为急性自发性脑出血 发病6小时内 收缩压： 150 - 220 mmHg 无治疗禁忌证,住院的患者体征、 NIHSS、 GCS 和 BP超过7天以上,强化降压组 SBP 140 mmHg,标准降压对照组 指南 SBP 180 mmHg,R,用改良Rankin量表（mRS) 独立评定第90天的结果,2800例样本量得到90%统计效能，结果中绝对下降7%（相对14%）(标准降压对照组与强化降压组比较：50%vs.43%),Anderson C

8、S ,et al. Lancet Neurol. 2008; 7(5):391399. Arima H ,et al. Hypertension. 2010;56(5):852-858.,标准治疗方案：由医生选择当地获得的降压药物进行静脉给药 (IV),17,INTERACT II 主要结局,在可以确定主要转归的2794名参与者中，1412名接受指南建议治疗的参与者中有785名（55.6%）发生了主要转归事件，相比之下，1382名接受强化治疗参与者中有719名（52.0%）发生了主要转归事件强化治疗组比值比为 0.87，95%可信区间（CI） 0.751.01，P0.06。两组死亡率为无差异。

9、,52.0%,55.6%,比值比=0.87 (95%CI：0.75 -1.01) P=0.06,(N=1399),(N=1430),主要临床终点 90天时的死亡或严重残疾(mRS 3-6),有序分析显示强化治疗组改良兰金量表得分显著降低（较严重残疾的比值比 0.87，95%CI 0.771.00，P0.04）。,关键次要临床终点 mRS评分(0-6)的序列回归分析偏移,比值比=0.87 (95%可信区间：0.77 - 1.00); P=0.04,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,18,INTERACT II 研究

10、脑出血急性期的强化降压治疗试验,开放的盲法终点随机对照试验 纳入来自21个国家144家医院的2839例在发作6小时内且SBP升至150-220mmHg区间的脑出血患者 随机分为强化降压组（目标SBP140 mmHg，治疗的下限为130 mmHg）和指南推荐“标准”降压组（目标SBP180 mmHg） 结果涵盖了90天改良Rankin评分的所有7种躯体功能,Arima H, et al. Neurology. 2015;84(5):464-71.,2015年2月,19,INTERACT II事后分析 脑出血最佳血压目标,Neurology 2015;84:464471,20,脑出血强化降压最佳的

11、血压目标值为130-139mmHg,超急性期(1-24小时)：强化降低SBP至130-140mmHg改善90天时躯体功能,Arima H, et al. Neurology. 2015;84(5):464-71.,急性期(2-7天)：强化降低SBP至130-140mmHg改善90天时躯体功能,结果显示：早期强化降压（目标收缩压SBP140mmHg）在致死率及严重不良反应方面的安全性。虽然在死亡主要结局或重度残疾方面无统计学意义，但关键二次有序分析和改良Rankin量表（mRS），显示出强化降压治疗后功能结局的改善,21,INTERACT II 事后分析 脑出血血压变异性与预后的关系,Lance

12、t Neurol 2014; 13: 36473,22,INTERACT II SBP变异能够预测脑出血不良预后,Lancet Neurol 2014; 13: 36473,Association between quintiles of SD of systolic blood pressure and death or major disability at 90 days,23,INTERACT II 研究结论,在全部基线SBP水平范围内，强化降压是有益的，且130-139 mmHg的目标SBP可能令脑出血急性期病人获益最大，包括超急性期（1-24小时）和急性期（2-7日）两阶段。 该项

13、研究为卒中患者强化降压治疗的效果提供了I级证据，且强化降压对躯体功能的影响不受基线血压水平的影响。,Arima H, et al. Neurology. 2015;84(5):464-71.,24,ICH ADAPT：脑出血急性降低动脉压试验,Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.,75例自发性脑出血患者的基线SBP150mmHg，发病后24h内随机分配为降压目标SBP150mmHg组与SBP180mmHg组，随机化后2h CT灌注成像，主要终点为血肿周围脑组织1厘米内的相对脑血流量(rCBF),150mmHg组基线SBP：18220 mmHg

14、 180mmHg组基线SBP：18425 mmHg P=0.60,150mmHg组治疗2h后SBP：14019 mmHg 180mmHg组治疗2h后SBP：16212 mmHg P0.001,P=0.19,血肿周围相对脑血流量,120,130,140,150,160,170,180,190,200,0,15,30,45,60,75,90,105,120,时间(分),收缩压(mmHg),150mmHg,180mmHg,*,*,*,*,*：各时间点两组间比较具有显著差异,结果：强化降压并不影响血肿周围相对脑血流量,25,ICH ADAPT研究显示，ICH后强化快速降压与血肿外周rCBF变化无相关性

15、,结论：ICH后快速BP降低不减少血肿周围脑组织的CBF，这些生理数据支持ICH后急性和积极降压的安全性,线性回归分析显示，无论SBP150mmHg或180mmHg，均与血肿外周相对脑血流量变化无相关性,1.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,-150,-100,-50,0,50,收缩压变化(mmHg),150 mmHg,180 mmHg,150 mmHg,180 mmHg,SBP150mmHg与rCBF相关性：R=0.00005；95%CI，-0.001 to 0.001 SBP180mmHg与rCBF相关性：R=0.000；95%CI，-0.001 to 0.001,But

16、cher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.,26,ICH ADAPT研究事后分析 降压治疗对不同部位脑CBF的影响,Stroke. 2014;45:2894-2899.,27,ICH ADAPT:降压不会增加分水岭或血肿周围低灌注体积的比例,Stroke. 2014;45:2894-2899.,28,血压管理 ：推荐意见 （1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，C级证据）。（2）当急性脑出血患者收缩压220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（级推荐，C级证据）。早期积极降压是安