麻醉深度与记忆

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1、记忆 与 麻醉深度监测,Anesthesia,The state in which a patient is insensible to the trauma of surgery 病人对外科手术的伤害性刺激 不能感知的状态,1937年 Guedel经典的乙醚麻醉分期 40年代肌松药出现 balanced anesthesia概念 麻醉安全性提高 麻醉深度判断？,Anesthesia. A practical or impractical construct? Prys-Roberts C. Br J Anesth 1987;59:1341,麻醉成分 1 药物诱导的意识消失 麻醉的辅助部分 2

2、 镇痛 3 肌肉松弛 4 自主活动的抑制,麻醉目的: 催眠无回忆 阻断伤害性刺激的反应,镇静药 脑 MDZ awareness epidural spinal cords 伤害性刺激 体动反应 镇痛药 肌松药,麻醉平衡,全麻肌松药 200ms 500ms 指令反应 隔离前臂法 指令反应 无意识决定 有意识决定 指令反应 意识,意识（consciousness） 人类大脑最大的奥秘和最高的成就,对意识给予统一、确切的科学定义 十分困难 不同的领域，对意识的理解 是不同的,意识的定义,意识所涉及的是注意和短时记忆相结合的神经机制 诺贝尔奖获得者Crick 麻醉下意识的消失定义为清醒程度和脑的认知功

3、能包括对环境的知觉、思考、注意和记忆等的可逆性改变 Bonhomme,意识的研究,思维是意识的标志 计算机能够模拟思维，但没有意识 意识又与思维、记忆、感觉、言语、意志、需要、情感、肢体活动都有相互作用关系 没有思维，意识就不可能产生 没有意识，思维不可能发展到高级 没有思维，大脑只能记忆。两种形式记录： 大脑信息代码(不能解读) 感觉信号简化后形成的知觉(形象) 思维促使意识的生成 意识离不开记忆，意识生成后，通过对记忆的认识，使记忆在意识的控制下得到改进、提高,意识的形成与消失,产生意识的生理过程和相关解剖结构不甚明了 大脑皮层、丘脑和网状结构可能参与意识的形成 脑功能成像已证实许多麻醉药

4、可影响大脑这些局部区域 麻醉药物诱导意识消失的作用位点知之甚少,体动是脊髓反射,不需要觉醒,自主反应 意识,伤害性刺激,躯体反应 感觉 - 疼痛 体动 呼吸反应 自主反应 血流动力学 催汗反应 - 出汗 内分泌反应 - 应激,全麻中知晓(awareness),临床满意的麻醉 在全麻中的比例约为0.2% 心脏手术达1.1% 产科手术达1%,USA 2003 全身麻醉下术中知晓发生率的调查 multi-center ( n=19576 ),25 cases ( 0.13% ) 0f awareness with recall were identified 46 additional report

5、s ( 0.23% ) of possible awareness 1182 ( 6% ) reports of intraoperative dreaming 20 million anesthesia cases performed annually in the US, so a 0.13% means 26000 cases of awareness occur every year, or 500 every week,0.13,Awareness Incidence by Procedure Type,Awareness Incidence %,全麻中知晓(awareness),协

6、和医院非心脏非神外手术100例 朝阳医院冠脉搭桥手术100例 阜外医院冠脉搭桥手术100例 阜外医院换瓣和先心100例 天坛医院开颅肿瘤切除100例,调查用语,你睡着前能记住的最后一件事是什么？ 你醒来后能记住的第一件事是什么？ 这两点之间你能记住什么？ 手术中你做梦了吗？ 关于手术最坏的事是什么？,全麻中知晓(awareness),A类：肯定的知晓（definite cases） 明确地回忆起术中发生的事件，由主管麻醉医生证实。 B类：较肯定的知晓 (probable cases) 随访医生确信病人回忆的内容是真实的，但未能找到明确的证据。 C类：可能的知晓 (possible cases)

7、 病人自诉有术中知晓发生，但不能回忆起具体的内容。,全麻中知晓(awareness),500例有21人术中知晓 颅内肿瘤手术 1% 非心脑手术 2% 心脏手术 6%,全麻中知晓(awareness),1 麻醉给药后，眼皮睁不开，然后感觉有人掐着脖子象纳粹分子要把人憋死，心里十分紧张，想用手移去面罩，想摆动头部，均不能如愿。 2 给药后，突然窒息，不能呼吸，欲动不能，心感恐怖，拼命想说话但说不出，然后感到面罩扣紧，并听大夫说道“这人比较敏感”。 3 感觉到腿上在做手术，听到“再给点药”，想睁眼睁不开，想说说不了。心里有点害怕。,全麻中知晓(awareness),4 术中明确地感到两次疼痛，一次刀

8、割疼，一次剪切疼，心里十分害怕；肯定听到有人讲话，但不能回忆具体内容 5 感到有手在胸前触摸，听到有人说“在这”，后感到手术在进行，听到器械的响声，感到口咽含着东西，想问大夫手术什么时候可以做完，但说不出话 6 感到胸前正中一条线擦凉水，想动动不了，想说话也不能，约3-4分钟，心里十分紧张，焦虑。接着，听到“齐活，到六楼去吧”,麻醉中知晓,导致 Post-Traumatic Stress Disorder 3050%发生严重的情感和精神健康问题 (Serious emotional and mental health problems),Dr. Leslie,在墨尔本一个8岁的男孩手术后行为古

9、怪，成绩下降，难以控制自己的行为。无人想到与知晓有关。一年后再次行头颈部手术时，他对麻醉医生说： “Can you make sure you turn off my eyes during the next surgery because I heard everything during my last operation。”,麻醉下的记忆,全麻下 是否能肯定病人意识消失 ? 意识消失了还有无记忆功能 ? 高级认识功能是否关闭 ? 意识消失与记忆之间是什么关系 ?,Memory定义,记忆是过去经验在人脑中的反映 储存（record） 记忆是将获得的知识 的神经过程 读出（recall） 先

10、有记再有忆,记忆是随时间而变化的神经过程 将记忆过程分为： 短期记忆（short-term memory） 持续几秒或几分 长期记忆（long-term memory） 持续数小时直至永久 短期记忆的读出机制容易受影响， 转入长期记忆后就相对稳定,外 界 陈述性 工作记忆 非陈述性 记忆 外显 （短期记忆） 内隐 记忆 declarative nondeclarative 事件记忆 语义记忆 熟练操作 启动效应 条件作用 episodic semantic skills priming conditioning,外显记忆 (explicit memory),信息的获得和回忆需意识参与 包含对信

11、息的评价、比较、推理和加工 回忆可以是有意的或不随意的 但都在记忆的意识层面,麻醉下的外显记忆,反映听到或回忆起不良言语和感觉 测定方法为直接测量 ： 回忆（recall） 再认（recognition）,内隐记忆 (implicit memory),指在不需要意识或有意回忆的情况下，个体的经验自动对当前任务产生影响而表现出来的记忆 特点是人们并没有觉察到自己拥有这种记忆，也没有下意识地提取这种记忆，但它却在特定任务的操作中表现出来 开车 游泳 弹钢琴,内隐记忆的特征,这类记忆会在当前的思想和行为上有所反映，但此过程无意识参与的痕迹,麻醉下的内隐记忆,对术中事件无有意识的回忆 对麻醉中的内隐记

12、忆需要术后通过心理学的间接测量 最常用的就是词干补笔（word stem completion）测试，又称启动效应(priming effect) 提供内隐记忆存在的证据,启动效应(priming effect),实验对象经历过但不能有意识的回想起的刺激,增加他在实验中选择与刺激类似事件的可能性，这就是启动实验的原理 启动效应在麻醉状态下的学习机制中可能起重要作用，是麻醉学家感兴趣的研究,内隐记忆和外显记忆的分离,麻醉期保持一个平稳的意识水平很困难 有意识加工可能影响间接测验 无意识加工可能影响直接测验 如何分离记忆中有意识与无意识成分 成为心理学家的一个重要课题 避免内隐记忆和外显记忆的相互

13、“污染” 心理学界已发展出 加工分离程序 (Process Dissociation Procedure) 王云等，心理科学 2003;26(3):491-493,麻醉下的内隐记忆的证据,全麻下反复强调摸鼻子的重要性,临床满意的麻醉 大脑可以接受听刺激 并在一个较高的水平 处理这些信息 脑功能成像技术 提供了内隐记忆存在的 解剖学基础,脑功能成像技术,PET通过研究内隐记忆测试时（启动效应）大 脑皮层局部血流的变化作为局部脑皮层活动的指标来检测脑的活动。 研究发现，在词干补笔测试期间外纹状体皮层区的血流降低, 表明内隐记忆启动效应与外纹状体皮层的活性(神经活动)降低有关。,有的麻醉医生认为未遇

14、见麻醉中知晓？,Dr. Sebel 原因是他们未认真术后随访。 只有35%知晓病人将经历告知麻醉医生。 （荷兰调查）,知晓的发生是否与麻醉技术有关？,Dr. Sebel 否！每个人所需麻醉量是不同的，但参与研究的所有病人麻醉需要量的分布是正常的。,预防知晓只需简单加深麻醉即可？,Dr. Sebel 否！因为病人无必要去耐受深麻醉。 加大麻醉深度将导致其他并发症。 合理是不多、不少。,美国、瑞典资料,过度镇静与术后死亡率高有关。 5057个40岁以上非心脏手术病人（前瞻性） BIS45（深麻醉）术后一年死亡率明显增加。 160万病人来自4537家医院得出同样的结果。 （多元回归证实）,麻醉过深与术后一年死亡率之间的关系,“unknown mechanism” 影响免疫反应 影响术后早期恢复 增加术后发病率 老年人术后呼吸道感染 应该引起麻醉医生注意,全麻中知晓全球麻醉学界 面临和尚未解决的问题 麻醉是一个不精确的科学 麻醉失败 麻醉清醒 避免知晓的难题所在 当时不可知 内隐记忆无需意识 麻醉与脑功能的未知,记忆与神经电生理监测,确保 麻醉 消除内隐记忆 术中 测定 术后 BIS,I,诱导,切皮,维持,恢复,BIS 麻醉趋势图,监测记忆功能,Alkire Mike. Anesthesiology 1998;