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1、病歷書寫,許志宏 醫師 彰化秀傳紀念醫院 2005/10/11,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,2,病歷的重要性,病歷是病人整體的醫療歷史，是病人病情記載唯一的文字資料，也是醫師為病人服務的証據。 可以作為學習、研究及教學之參考，更是法律佐證的重要文件！ 申請保險給付的重要依據！,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,3,病歷書寫的目的,病歷書寫為的是清楚、完整地記載病程、病情，以便醫師間、護理人員間、和其他醫療相關人員間，互相的溝通（交班、會診、其他！） 。 醫療品質的好壞表現在病歷書寫內容(評鑑！)。 病歷是醫療給付的依據(健保審查！)。 病歷是防止醫療糾紛的紀錄文件 （lega
2、l document！）。 以後的調查及研究。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,4,A. 溝通：交班、會診、其他用處,應該有Weekly Summary或Weekend Summary, 以便值班醫師、或會診醫師很快瞭解病情。 TPR sheet 應該充分利用記載，以便會診醫師對病程可以一目了然。 病史都要完整、詳細、精確。 體表外觀的變化、 X-ray變化要繪圖或照相。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,5,B. 醫療品質：醫院評鑑！,5.1.4.1：住院、門診、急診病歷應詳實記載病況變化及治療方式說明等，以供事後檢討。 在新制醫院評鑑中，第5.1.4.1列為十四項必須項目之一
3、。 必須項目中如有一項不及格，就是醫院評鑑醫療部門不及格！ 以後的評鑑有足夠的時間仔細看多項紀錄內容！,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,6,B(續). 評鑑：病歷記錄應完整詳實 以POMR方式（clinical path除外）記載（必須項目）,病人主訴、病史（含家庭、職業、等等）及理學檢查適當。 一般檢驗適當，使病人可得到迅速、安全、正確及整體的病情評估及診斷。 病程記錄品質，含TPR表上特殊檢查及治療之記錄完整。 主治醫師需親自診療評估病情，視病情及治療情形檢視病況變化、診斷之變化，及對於治療反應之處置。 住院記錄：Hx, PE, impression, management pla
4、n. 各項檢討會要點之紀錄。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,7,B(再續). 評鑑時還會注意什麼？ （不一定都可以病歷記載）,住院病人應由適當的主治醫師負責照護，並讓病人知悉其負責醫師 （必須項目）。 照會適切的會診醫師、營養師等醫事相關。 科主任應對醫師之診療狀況加以掌握，並就其問題重點加以改善與指導 。 主治醫師、住院醫師應每日迴診並有紀錄、複簽 。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,8,B(再再續). 評鑑時還會注意什麼？,對病人的申訴或要求能予反應、充分說明、並記錄之 。 同意書、檢查結果、檢驗報告、手術紀錄等必要紀錄應納入病歷 。 製作完整且適當之住院診療計畫 ，包括
5、：住院目的、病名、治療以後的經過、檢查計劃、治療計劃、護理計劃、復健計劃、說明時日、說明時會同的人之姓名等。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,9,C. 健保審查：如何避免費用被剔退,說明病人為什麼需要繼續住院（必須描寫病況；“improved” vs “improving”）。 藥物費用剔退約佔三分之一以上。其中絕大部分是抗生素！ 醫師必須解釋數據的變化，說明為什麼用此抗生素、為什麼改藥。（利用健保局規定的重症項目） 解釋數據(data)的異常變化 (目前病歷最常見、最大的缺點)。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,10,C（續）. 如何避免費用被審查剔退,說明病人為什麼要做此項
6、特殊檢查。 醫師要每天寫病歷，不寫就無當天的診療費。 詳細描寫病況或傷勢、繪圖照相。 目前抗生素費用剔除原因，大部已是因病歷書寫不夠詳細，看不出為什麼用藥、用此藥？為什麼改藥？而不是因為第一線用上管制性抗生素。 不太瞭解藥物療效，就要設法學習。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,11,C (再續). 如何避免抗生素費用被健保剔退？,呈現感染確實存在，必須經驗性使用抗菌藥。 WBC異常增加。（有感染也不一定會增加）N:L? CRP異常增加。 有發燒。（有感染也不一定會發燒） 有其他症狀：例如咳嗽、濃痰、呼吸急促、 等等 有徵候： rales, redness, tenderness, sw
7、elling, etc 其他：CXR、 U/A、CSF、aspirates、培養等的檢驗結果如何？ 照相、繪畫！ 每一、兩天詳細描寫徵候、症狀、數值的升降，改善惡化。 用抗生素者，至少每五到七天記載需要繼續用藥的理由。 換用抗生素者，一定要寫換藥的理由。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,12,D. 防止醫療糾紛的紀錄文件,醫療品質的好壞只能從病歷記載看出。 主治醫師應該親自簽名以示負責。 要每天寫：週末、休假也要寫。寫完不能塗改。 一定要當天馬上寫隔日寫算是偽造文書。（有糾紛、法院立即扣押病歷！） 書寫要清晰可讀。看不懂的字體，法院不接受。 詳細描寫病況或傷勢、繪圖照相。 下醫囑、特殊
8、檢查、給藥的日期及時間點都要清楚。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,13,E. 以後的調查及研究,住院期間相關重要病史不問清楚、沒做該做的檢查，這份病歷將來無法用來調查或研究。 Past medical hx, family hx, social hx,都要完整、詳細、精確，不清楚就寫不清楚，不能寫沒有或沒有幫助(non-contributory)。 體表的變化、CXR、其他 X-ray變化要繪圖或照相。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,14,病歷的書寫,各種病歷書寫的格式、記錄方法與內容可能因國家、地區、醫學院、及醫院的不同而略有差異，但不論如何，病歷書寫的目標總是一樣的。
9、它主要是在清楚地記錄與傳達正確詳實的病人訊息以及醫師評估與診治的意見，以為病人照護之依據，並藉以提昇醫療照護品質。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,15,優良的書寫技巧,就是要簡、明、達意，用最精簡的方式、文字，完整地描寫現象、過程，正確地表達意見。 病歷書寫，要一眼就能看得清楚！因為病歷內容複雜，要注意每天的記錄內容要能夠寫出要點，不要讓讀者自己東翻西翻找相關的數據。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,16,病歷英文要正確、文理通順,英文還是中文？ 全世界科學、醫學的新進展差不多都用英文發表！ 不論是中文、英文，文理還是要正確通順。 英文不一定要用完整的句子，只要意思表達清楚，
10、電報式子句也可。 英文不佳，不反對先用中文補註清楚。以後再學習。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,17,住院病歷記錄主要內容,Orders T.P.R. Sheet Admission Note Progress Note Consultation Note Invasive Procedure Record Operation Note 麻醉記錄 Informed Consent(同意書) 給藥記錄 護理記錄 Discharge Summary X光及其他醫學影像報告,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,18,Admission Orders 住院醫囑單,Diagnosis Pe
11、rforated peptic ulcer with sepsis Uncontrolled DM Old CVA with right hemiplegia Hypertension Allergy Shrimps (urticaria); penicillin (positive skin test或urticaria或probable anaphylactic shock) Condition Critical or guarded或其他應該讓護理人員瞭解的疾病程度 Diet Activity Medications 最好用學名，並註明劑量，儘量不要寫幾顆或幾瓶 IV fluids,誰下
12、的、何時寫的要可以看出來,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,19,Discharge Orders,醫囑寫法 Discharge this afternoon Discharge tomorrow morning Discharge against medical advice (簡寫為discharge AMA，最好不要寫AAD) 不宜寫may be discharge (MBD)！ 出院指示 出院處方 必須寫藥的學名、劑量、服用方法、供應天數。 後續安排 OPD F/U in 3 days; Referred back to Dr. Lins clinic,10/11/05,病歷書寫
13、 - 許志宏,20,TPR sheet 可以記載,日期、TPR、血壓、身高、體重、I/O、BM，drainage之量； 主要的治療藥物、抗生素及其劑量； 會影響TPR的藥物：退燒藥、類固醇、NSAID、抗生素、輸血、放射線治療、化療； 重要的檢查或處理：手術、切片檢查、插管拔管、鏡檢、細菌培養、外送檢驗、其他可能常會問到、提到的，和病況進展有關事項； 重要的檢查結果、需要常常追蹤的數據：WBC、CRP、培養結果、等等； 突發事件：跌倒、昏迷、seizure、等等； （目的就是要使醫護人員或其他人員，對住院後的病程，只看TPR sheet就可以一目瞭然。）,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏
14、,21,Admission Note,Chief Complaints Present Illness Past History Personal, social and occupational history Family History Review of Systems Physical Examination Image and Laboratory Impression Plan of management and treatment,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,22,Admission Note Chief Complaints,用病人自己的話來描述 發病時間不要只寫
15、出日期、月份或星期 Abdominal pain since last Sunday. (不好) 精簡，適當的形容詞 Progressive abdominal distention 4 days before (或prior to) admission. Intermittent abdominal pain for 4 hours. Sudden onset of sharp epigastric pain for 2 hours. Tarry stool over the past two days. 不能只寫 for operation, for chemotherapy，要加上為什麼
16、要做上述治療！ e.g. Colon cancer diagnosed 2 weeks ago.,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,23,Admission Note Present Illness,記錄原則： 按症狀出現的先後順序記錄 時間最好少用日期 不要只寫LMD或local hospital 慢性病必需記錄使用藥物的名稱和劑量、病人服藥情形和反應。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,24,Writing “Present Illness”,1.開場白-選擇基本資料中之關鍵詞，融合過去相關病史及主訴作為開場白，如此可將病例的全貌摘要地呈現出來，有助於列舉出各個問題，並開啟解決問題的步驟。 例：This 65 year-old man, who is a construction worker with a history of appendectomy, was admitted from our ER because of intermittent abdominal pain for 2 days.
