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1、乙状结肠癌根治术的护理查房,普通和泌尿外科 韦雅薪,目录,病例介绍,病例介绍,患者黎*，男性，73岁， 文化程度：初中 主诉：腹泻、消瘦8月 入院诊断：1、腹泻查因 2、原发性高血压1级 很高危组 入院日期：2018年05月28日收住于消化内科 既往史：高血压病、冠心病、腔隙性脑梗死、高尿酸血症、脂肪肝、颈椎病，1975年在外院诊断“甲状腺腺瘤”手术治疗，1985年在外院诊断“急性阑尾炎”手术治疗，长期饮酒。 查体：生命体征:T36.4 P116次/分 R20次/分 Bp120/65mmHg 转入我科日期： 转入诊断：1、直肠乙状结肠癌 2、胃溃疡 3、慢性胃炎 4、原发性高血压1级 很高危组
2、 5、低蛋白血症 6、低钾血症 7、肺部感染 8、肝脏囊肿,辅助检查,5月28日心电图：1、窦性心动过速2、肢导联低电压3、ST段改变。 5月29日心脏彩超：静息状态下心脏形态结构未见异常。二尖瓣反流（微量）。三尖瓣反流（微量）。左心室舒张功能减低。 腹部、泌尿系彩超（5-29）：肝有回声团（考虑囊肿）。胆囊强回声光团（考虑结石）。前列腺钙化。脾、胰、双肾、双输尿管未见明显异常。 全血细胞计数：血红蛋白（*HGB)105.00g/L 胃镜：1、胃角多发性溃疡（A1期）2、幽门管溃疡（A1期）3、糜烂性胃炎。14碳-尿素呼气试验：138HP（+）。 肠镜：直肠乙状结肠Ca。直肠乙状结肠黏膜病理报
3、告：（直肠乙状结肠）符合腺癌。 全腹CT平扫+三维重建：乙状结肠区软组织块影，考虑结肠癌2、直肠壁增厚，考虑为直肠癌，建议结合肠镜及病理检查3、前列腺钙化4、肝脏多发囊肿5、双肾结石？钙化灶？6、腹主动脉、髂动脉粥样硬化7、两肺下胸膜轻度增厚。 颅脑平扫、胸部平扫CT：1、多发腔隙脑梗塞；2、脑萎缩3、两肺多发炎症；4、肺气肿；5、双侧胸腔积液；6、主动脉及冠状动脉粥样硬化；7、肝内多发低密度灶，考虑囊肿。,会诊意见,6-12 呼吸内科会诊意见：患者检查发现肺部感染等表现，有少量胸腔积液，但无发热，咳嗽、咳痰等呼吸道感染等症状，不考虑为急性感染，可不予干预。 6-12 心血管内科会诊意见：患者
4、曾有可疑“冠心病”病史，平时无胸闷、痛，心悸，气紧等不适，检查：心肺无异常，心电图：肢导联低电压，心肌酶正常，诊断：冠心病？建议：暂观察。 6-13神经内科会诊意见：患者无恶心、呕吐，无肢体乏力，既往曾有“腔隙性脑梗死”病史，CT：脑梗死。检查，神清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。伸舌居中，生理反射存在，病理反射未引出。诊断：脑梗死，建议：完善颅脑弥散成像及灌注成像检查，了解大脑情况。,术前肠道准备,充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性 （1）术前3日给肠道抗生素抑制肠道菌群，预防术后感染。（甲硝唑片0.4gTid） （2)术前3日给流质，术前1日禁食，以减少粪便和容
5、易清洗肠道。（6-11禁食） (3)术前1日根据病情行肠道灌洗，同时应该观察灌洗效果。,术前治疗方面：阿莫西林钠氟氯西林钠抗感染、注射用泮托拉唑钠护胃、输注人血白蛋白注射液、维生素及电解质等对症处理，术前做好备血工作。 手术：患者于2018年6月14日09时10分送手术室在全麻下行乙状结肠癌根治术，术后留置有胃管接胃肠减压、盆腔引流管、肛管、尿管，镇痛泵装置接浅静脉置管。 术后处理措施：给予输血、抗炎、护胃、促进伤口愈合、营养支持对症治疗。 注意观察的事项：1、监测生命征；2、观察胃管通畅情况；3、观察腹部及引流管情况；4、观察伤口愈合情况，有无出血及感染；5、观察有无腹痛及每日排便情况，有无
6、便秘及大便失禁情况。,治疗过程,6-15 拔除患者胃管、停吸氧、心电监测及血氧饱和度监测 6-16 拔除患者肛管，拔除镇痛泵装置，拔除尿管 6-18 患者可进食流质饮食 6-20 患者饮食改半流质 6-25 拔除患者盆腔引流管,术后护理诊断,P1.有体液不足的危险 与术中失血、体液丢失、禁食有关P2.疼痛 与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛有关 P3. 有导管滑脱的危险 （管道滑脱风险因素评估分值9分） P4.焦虑 与环境陌生，担心疾病、手术有关 P5. 舒适的改变 与手术创伤、各种置管限制有关 P6.自理能力下降 与手术创伤、管道牵拉有关 P7.活动无耐力 与术口疼痛、疲乏、体质虚弱有关
7、 P8.营养失调 低于机体需要量 与禁食水、手术创伤有关 P9.有感染的危险 与腹部伤口、腹部引流管、留置尿管有关 P10.知识缺乏 与患者与家属缺乏疾病及手术相关知识有关,P1.有体液不足的危险 与术中失血、体液丢失、禁食有关。,护理措施： 1）严密监测患者生命征变化，观察并记录引流液的颜色、性质和量 2）遵医嘱给予止血、补液、抗感染对症治疗必要时遵医嘱追加液体输入量 3）观察患者术口敷料有无渗出 4）及时巡视病房，注意倾听患者主诉,P2.疼痛 与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛有关,护理措施： . 1）麻醉清醒后协助病人采取相对舒适的半卧位，可减少腹壁张力、有利于呼吸。 . 2）术后使
8、用镇痛泵装置止痛，教会患者如何根据疼痛调节，并观察效果。 3）病人咳嗽排痰时，应用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。 4）妥善固定各种引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。 5）教会患者转移注意力 6）家属及医务人员给予必要的关心和支持，鼓励其战胜疾病的信心。,P3.有导管滑脱的危险：（管道滑脱风险因素评估分值9分）,护理措施： 1） 告知患者及家属放置引流管的目的、意义及脱管带来的危害性。 2） 妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅。 3）指导患者脱衣、翻身、移动、下床活动时注意固定引流管，检查接口衔接是否牢固，动作缓慢、轻稳，避免牵拉。 4）
9、床头标示提醒，做好巡视、观察及交接班。 5）执行各项操作前应妥善固定引流管，防止打折、扭曲或牵扯脱出。,P4.焦虑 与环境陌生，担心疾病、恐惧癌症、手术及术后康复有关,护理措施： 1）向患者及家属解释相关疾病知识。 2）举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心。 3）提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。 4）经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。 5）嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。,P5. 舒适的改变 与手术创伤、各种置管限制有关,护理措施： 1）保持病室环境安静，床单位清洁干燥，协助病人变换舒适体位如半卧位，使身体放松。 2）告知患者及家
10、属留置各种管道的意义及重要性 3）妥善固定各种引流管，勿扭曲、受压，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。,P6.自理能力下降 与手术创伤、管道牵拉有关,护理措施： 1）按时巡视病房，满足病人所需 2）做好病人的基础生活护理 3）将所需物品放置病人随手可及处 4）留陪人一名，协助日常生活 5）鼓励病人早期下床活动，逐渐恢复自理。,P7.活动无耐力：与术口疼痛、疲乏、体质虚弱有关,护理措施： 补充病人禁食期间所需的液体和电解质 遵医嘱输白蛋白，加强营养支持治疗 鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动防止肠粘连，拔除尿管后协助其下床活动,P8.营养失调 低于机体需要量 与禁食水、手术创伤有关,护理措施：
11、1）禁食期间遵医嘱予补液治疗，合理安排补液速度 2）遵医嘱予输血、白蛋白以纠正贫血和低蛋白血症 3）肛门排气后可进食少许温开水，若无不适可改流质饮食如米汤、鸡汤等逐渐过度至半流质如粥、面条等注意补充高蛋白、高热量、低脂高维生素饮食。,P9.有感染的危险 与腹部伤口、腹部引流管、留置尿管有关。,1）密切观察病人的体温变化。 2）遵医嘱合理使用抗生素。 3）取半卧位，指导患者有效咳痰，雾化吸入，防止肺部感染 4）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。 5）注意保持引流管的通畅，定期消毒，无菌更换，引流袋每天更换一次，会阴护理每天两次，尿袋每周更换两次。,P10.知识缺乏 与患者与家属缺乏疾病及手术相
12、关知识有关,护理措施： 1）向患者及家属讲解术后的注意事项。 2）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食，避免生、冷、辛辣刺激性饮食。 3）擦浴时注意伤口局部保护，如出现腹痛腹胀等情况及时报告医务人员。 4）指导患者功能锻炼，从床上翻身，坐起，过渡到下床活动，逐渐增加活动量。,健康教育,饮食指导 充分咀嚼，细嚼慢咽 避免进食太快 避免暴饮暴食 定时进食，多饮水 多食新鲜的蔬菜、水果 进食高蛋白饮食，如鱼肉、鸡蛋，鸡鸭禽类蛋白质,不宜饮食 1、对肠道刺激性强的食物：如冷饮，生的或未完全煮熟的食物，酒精类饮料等少食煎、
13、炸食品。 2、易产气的食物：如豆类、洋葱及碳酸饮料等 3、易造成梗阻的食物：如高纤维食物（芹菜、韭菜、玉米），种子类食物（柿子、葡萄干及干果皮）,健康教育,1、心情舒畅、生活规律、适当运动（如散步、打太极），避免过度劳累。 2、注意饮食卫生，宜少量多餐，调节饮食，宜低脂、适当蛋白质及纤维素饮食，保持大便通畅。 3、注意保暖，避免受凉，避免去人多的公共场所，防止交叉感染（必要时戴口罩）。 4、术后13个月勿参加重体力劳动，避免腹压增加的动作，如咳嗽、打喷嚏。 5、保持伤口敷料干燥，避免感染，按时复查。,疾病的相关知识介绍,结肠癌：是发生于升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠的恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的
14、第三位。 好发部位：乙状结肠盲肠升结肠横、降结肠 大体类型：肿块型、溃疡型、浸润型。 组织学分类：腺癌、粘液癌、未分化癌。 扩散和转移方式：直接浸润、淋巴转移（常见）、血行转移、种植转移。,临床表现,1、排便习惯和粪便性状改变：早期症状大便次数增多，粪便不成形或稀便。 2、腹痛：早期症状为持续性隐痛或仅为腹痛不适或腹胀感。 3、腹部肿块：通常较硬，可有一定的活动度。 4、肠根阻症状：晚期症状一般为慢性、低位、不全性梗阻。 5、全身症状：贫血、乏力、低热等，晚期可出现恶病质。,直肠癌手术的新进展,随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治术已经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有
15、彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。 腹腔镜直肠全系膜切除，具有以下优势，对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确，腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切，超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜，同时微创外科是外科发展的大趋势，但是腹腔镜下行TME也有其固有的缺点（丧失了手的触觉，机械要求高，费用昂贵等）限制了其推广和应用，所以为了拓展这种技术的应用范围，有必要在技术上进行改进。,补充和思考： 1、补充了有血栓的护理风险及相应的护理措施。 2、焦虑的诊断应放在管道滑脱风险的前面。 3、乙状结肠癌根治术开腹与腹腔镜手术对比有何利弊，护理常规如何制定更符合病人的需求？ 4、对于依从性较差的病人如何沟通？如何进行健康宣教？,P11.有血栓的危险 与术后卧床有关,护理措施： 1）早期床上活动、勤翻身； 2）拔除尿管后下床活动，逐渐增加活动量，预防血栓形成； 3）观察肢体远端的皮肤温度、色泽、感觉、动脉搏动等； 4）预防感染。,Thanks!,
