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1、剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩相关问题,景 德 镇 二 院 妇 产 科 周景俭,关注瘢痕子宫再次妊娠的阴道分娩,(1)全球剖宫产率增加，瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避。 (2)由于瘢痕造成了子宫肌壁的薄弱，使妊娠和分娩风险增加，瘢痕子宫再次妊娠尤其是分娩并发症不可忽视。 (3)我国“产科十五年”剖宫产率明显增加，二孩政策。,瘢痕子宫的常见临床类型,剖宫产术后 子宫下段横（纵）切口剖宫产 古典式剖宫产 子宫肌瘤剔除术后 浅肌层 深肌层、达宫腔 粘膜下 子宫畸形整形术后 子宫破裂史修补术后 角部妊娠破裂修补术后 子宫穿孔史 宫颈物理治疗或锥切术后 剖宫产史构成了目前瘢痕子宫较为主要的原因。,瘢痕子
2、宫妊娠的潜在风险,早孕期自发性流产、人工流产时发生致命性大出血（多见于剖宫产瘢痕处妊娠） 晚孕期自发性子宫破裂 前置胎盘的发生率明显升高 发生胎盘粘连、植入、穿透的几率提高 是产时发生子宫破裂的主要原因,分 类,瘢痕子宫妊娠 Scarred Uterus Pregnancy,剖宫产瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy）,普通瘢痕妊娠 （uterus general scar pregnancy）,正常部位妊娠,子宫瘢痕妊娠,瘢痕形成（剖宫产为例）,术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。 术后3天：平滑肌细胞再生，
3、修补缺损，新生血管及淋巴管形成。 术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。 术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。 另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。 术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。,瘢痕子宫的妊娠指导,Esposito MA等研究报道认为，剖宫产术后12个月内妊娠和分娩会增加子宫破裂的风险 国内陈义松等研究则认为：有妊娠要求的疤痕子宫患者可考虑手术6个月后开始妊娠，妊娠结局与术后时间延
4、长者无差异 普遍的指导原则：剖宫产术后避孕2-3年。 1. Esposito MA,Menihan CA,MalleeMP.Association of interpregnancy interval with uterin scar failure in labor:a case-control study.AM J Obstet Gynecol 2000;183:1180-1183. 2. 陈义松,华克勤.疤痕子宫短期内妊娠的安全性分析J.现代妇产科进 展,2009,18（9):648-651.,剖宫产术后多长时间可以受孕？,瘢痕子宫的妊娠指导,关于妊娠间隔时间，各研究的结论尚不一致。 L
5、andon等2005年研究认为，2次分娩间隔时间2年有利于提高VBAC成功率。 Matias等2007年研究认为，2次分娩间隔时间19个月有利于提高VBAC成功率。 加拿大妇产科医师协会2005年发表的指南指出，剖宫产术后1824个月内进行阴道试产的产妇，子宫破裂的风险增高。 英国皇家妇产科医师协会2007年发表的指南推荐，剖宫产术后至少2年再次妊娠，可明显降低子宫破裂的风险。 目前我国一般推荐剖宫产术后2年再次妊娠。,剖宫产术后多长时间可以受孕？,瘢痕子宫妊娠的孕期管理,首次产检： 必须仔细询问和了解子宫手术史 手术时间、地点 手术类型、方式 前次剖宫产的指征 剖宫产手术切口方式 术后恢复情
6、况及再孕情况 B超检查 了解子宫下段伤口愈合情况和孕囊种植部位，及时发现和诊断剖宫产瘢痕妊娠,瘢痕子宫妊娠的孕期管理,晚孕期产检： 做子宫下段触诊，了解子宫下段有无压痛 伴发有羊水过多、巨大儿、双胎妊娠及孕妇自感下腹胀痛症状时更应高度重视 B超检查测量子宫下段厚度及胎盘位置 大量研究表明，晚孕期B超测量子宫下段切口厚度菲薄的孕妇发生疤痕破裂的风险明显增加； 目前子宫下段厚度相对危险的临界值标准尚未完全肯定，。 剖宫产术后再次妊娠发生前置胎盘时应及时明确有无胎盘植入的可能 孕期经过顺利者，临产入院待产,瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的确定和产程中关注要点,分娩方式的咨询： 一次非复杂的下段横切口剖宫产
7、史，此次无阴道分娩禁忌，应讨论计划VBAC和择期剖宫产的两种选择。目前对于2次剖宫产以上的孕妇的VBAC的安全性尚无明确的结果，有学者建议ERCS为宜。自然临产最有助于VBAC成功，但临床上也会经常遇到引产问题。 （1）、分娩地点 为了在剖宫产后进行安全的分娩，孕妇需要选择在可及时进行剖宫产终止妊娠的医院分娩，急诊剖宫产的准备时间应该少于30 min。患者和医生都需要明确分娩医院的可用资源，包括产科、麻醉科、儿科和手术室人员等。,瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的确定和产程中关注要点,（2）、分娩方式的商讨 产前咨询是非常必要的，而且需要在病历上记录。在计划终止妊娠前(最好是36周前)，孕妇和产科医师
8、应达成分娩方式的最终共识决定，同时应准备好在计划终止妊娠前孕妇临产的应急计划。 在与孕妇和家属讨论风险获益后提供TOLAC，需签署知情同意书，孕妇及家属需要明确表示其进行TOLAC的意愿。 产科病历中也需要明确标示剖宫产史以及前次的子宫瘢痕。 遇有臀位时，外倒转并非禁忌。,相关名词,剖宫产术后阴道试产(trial of labor after cesarean delivery，TOLAC) 择期重复剖宫产(elective repeart cesarean section，ERCS)， 成功的剖宫产术后经阴道分娩(vaginal birth after previous c-section，
9、VBAC)包括自然分娩发动和人工引产后阴道分娩， 不成功的VBAC则指在试产过程中急诊改行剖宫产。,瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择历程,90多年前：Edward Craigin 理论：即“一次剖宫产，永远剖宫产”的观点 古典式剖宫产时代：子宫破裂的几率大约为3%5%，且多为全层破裂 20世纪30-40年代：子宫下段横切口剖宫产逐渐普遍，发生子宫破裂的风 险降低10倍，部分妇女同志有勇气去尝试阴道分娩 20世纪70-80年代：大型病例研究报道，在合理的监护下子宫下段横切口 剖宫产术后阴道分娩是安全和合理的选择 结果：子宫破裂并由此导致孕产妇及胎儿死亡的报道越来越多，对剖宫 产术后阴道分娩再次敲响警钟
10、-何去何从？? 医患关系紧张的当今：受患者意愿及医疗纠纷等压力影响- 一些 医院害怕担负责任，禁止剖宫产术后阴道分娩。,瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择历程,美国ACOG发布剖宫产后阴道分娩指南 美国妇产科学会（）2004年发布了不同情况下进行剖宫产后阴道分娩（）的临床治疗指南。 American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice bulletin NO.54. Washington,DC:ACOG,2004. 加拿大SOGC发布剖宫
11、产后阴道分娩指南 加拿大妇产科医师学会(SOGC)于2005年发表了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(VBAC)临床指南第二版，指南评述了剖宫产术后阴道试产(trial of labour,TOL)的禁忌证以及对孕妇和胎儿影响,并对VBAC的安全性进行了循证评估 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada.Guidelines for Vaginal birth after previous cesarean birth. Clinical Practice Guideline NO155.Ottwa:SOGC,2005.,瘢痕子宫妊娠分
12、娩方式的选择历程,近年来国内外多就进行了大量的研究，美国国立卫生研究院(NIH，2010)、美国妇产科医师协会(ACOG，2010)、英国皇家妇产科学院(RCOG，2007)等分别发布了有关TOLAC的临床指南及意见。 目前观点，VBAC是可行的。剖宫产后试产者的阴道分娩率为60%80%。研究发现机械引产(宫颈球囊)的VBAC成功率为54%69%。如果能顺利完成VBAC，会有近远期益处，此次VBAC产后出血需要输血的风险也少于剖宫产；住院时间短；血栓性疾病发生率低；可以减少孕产妇多次剖宫产所造成远期的胎盘异常问题，比如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等。但还是需要关注几个问题。,瘢痕子宫再次妊娠阴
13、道分娩的益处,（1）产后出血需要输血的风险也少于剖宫产； （2）住院时间短； （3）血栓性疾病发生率低； （4）可以减少孕产妇多次剖宫产所造成远期的胎盘异常问题，比如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等。,瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩需要关注的问题 （一）风险,阴道分娩的风险主要是子宫破裂，在所有孕周的孕妇中，TOLAC的子宫破裂风险为325/10万。而在足月TOLAC中，其风险为778/10万。但目前并无可靠手段来预测何种情况下会发生子宫破裂。 进行计划性VBAC的风险是(2274)/万，进行择期剖宫产没有子宫破裂风险。 计划性VBAC比择期剖宫产的输血风险或子宫内膜炎风险高约1%。与择期剖宫产相比，
14、计划性VBAC的围产儿死亡率高(23)/1000。 择期重复剖宫产会增加未来妊娠的严重并发症风险。,剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的影响因素,前次剖宫产术的指征 子宫切口的类型 古典式剖宫产手术切口 子宫下段纵切口剖宫产 撕裂的或倒T形子宫下段 横切口剖宫产 中孕期终止妊娠的剖宫取胎术 子宫肌瘤剔除术的切口（多个，单个瘤窝较深及手术方式） 前次妊娠发生任何类型的子宫疤痕破裂的 阴道分娩史 曾有阴道分娩史，再行剖宫产 曾有剖宫产史，后有足月妊娠的阴道分娩 子宫切口的缝合方式及有无感染发生,影响剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的因素,本次妊娠距离上次剖宫产术的间隔时间 剖宫产的次数 晚孕期子宫下段厚
15、度的测量结果 医院的救治能力（技术水平、设备和人员）,超声评价瘢痕历程,瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的风险之所以引起关注，主要是担忧原有瘢痕破裂，造成母儿的风险。 就目前临床而言，尚无规范性测量瘢痕的统一标准，测量的厚度主要包括子宫全层和肌层厚度；而且受到许多因素的影响，比如测量次数、测量位置、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超声检测的方法，比如经腹部还是经阴道测量。,超声评价瘢痕历程,早期瘢痕超声评价分级 级瘢痕：子宫前壁下段厚度3mm，子宫下段各 层次回声连续、均匀； 级瘢痕：下段厚度3mm，各层次回声失去连续性，局部肌层缺失，但加压时羊膜囊无膨出； 级瘢痕：下段厚度3mm，见局部羊膜囊或胎儿肢体
16、隆起，或子宫前壁间见羊水中胎脂强光点或光斑。,超声评价瘢痕历程,许多学者研究结果测定的妊娠晚期子宫下段的厚度存在很大的差异，全层厚1.719.2 mm，中位数1.83.9mm。子宫肌层厚0.69.7mm。 目前子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值分别为2.03.5mm和1.42.0mm。 相关指南亦未赞同子宫下段厚度对于子宫破裂的预测价值。,剖宫产术后再妊娠的剖宫产指征,前有两次及以上剖宫产史 本次妊娠存在产科指征 前次剖宫产为古典式或倒“T”字形切口；子宫下段愈合不良或感染；或见局部羊膜囊向外膨出。 剖宫产时间距本次妊娠分娩不足两年 有明显的内科、外科合并症 试产失败或出现先兆子宫破裂 不具备急症抢救的条件,景二院产科5年剖宫产率变化及RCS所占比率,剖宫产术后阴道分娩（VBAC)的选择标准,前次剖宫产术的指征不复存在，本次无新剖宫产指征存在 前次为子宫下段横切口剖宫产，子宫切口无撕裂，无感染，切口愈合良好；各层次回声连续均匀 剖宫产术后曾有过顺利的足
