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1、前列腺癌的内分泌治疗,概况（prostatic carcinoma）,前列腺癌是男性生殖系最常见的恶性肿瘤，发病随年龄而增长，其发病率有明显的地区差异，欧美地区较高。据报道仅次于肺癌，在男性是癌症死亡的第二位。我国以前发病率较低，但由于人口老龄化，近年来发病率逐渐上升 病因：病因不明，与雄激素、吸烟、遗传等有关,转移途径,直径侵犯：精囊、膀胱颈及后尿道等 血行转移：最常见为骨盆、脊椎、股骨。也可转移至肝、肺、 胸膜、肾上腺、脑等 淋巴转移：骸内、外腹主动脉旁淋巴结等,前列腺癌的临床表现,尿频、尿急 、排尿困难、尿潴留等下 尿路症状 血尿 排尿疼痛 骨头疼痛,前列腺癌的诊断,筛查PSA（前列腺特
2、异性抗原）：正常4ng/ml 直肠指检：发现前列腺硬结，高度怀疑前列腺癌可能 血清酸性磷酸酶测定 、前列腺彩超、盆腔MRI等 超生引导下前列腺穿刺火活检,前列腺癌的分类,前列腺潜伏癌 ：是指在生前没有前列腺疾病的症状和体征，在死后尸检中由病理学检查发现的原发于前列腺的腺癌 前列腺偶发癌 ：良性前列腺增生为主要症状，在切除增生的前列腺组织中，组织学检查发现前列腺癌,前列腺癌的分类,3.前列腺隐匿癌 ：患者无前列腺疾病的症状体征，但在淋巴结活检或骨穿的标本病理学检查证实为前列腺癌 4.前列腺临床癌：临床检查(指诊、超声、CT或磁共振等)诊断为前列腺癌，并可经过活检证实。也可通过患者血清PSA和PA
3、P增高来协助诊断。多数患者肛门指诊可摸到前列腺结节，超声检查提示前列腺结节外形不规整，回声不均匀且回声偏低,前列腺癌的分期对照表,早期前列腺癌是指属于T1和T2期的前列腺癌,Whitmore-Jewett分期 TNM 分期（1992年） 前列腺偶发癌 A1 T1a 肿瘤组织体积所切除组织体积的5% T1C 经PSA或TRUS筛选发现，并经活检证实 局限于前列腺内的肿瘤 B1 T2a 肿瘤1/2 一侧叶 B2 T2b 肿瘤1/2 一侧叶 B3 T2c 肿瘤累及二侧叶,前列腺癌的分期对照表,晚期前列腺癌的临床分期,Whitmore-Jewett分期 TNM 分期（1992年） 前列腺包膜外侵犯（局
4、部进展性前列腺癌） C1 T3a 肿瘤伴同侧包膜外侵犯 T3b 肿瘤伴双侧包膜外侵犯 T3c 肿瘤侵犯精囊 C2 T4a 肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠 T4b 肿瘤侵犯提肌群和/或与盆壁固定 转移性前列腺癌 D1 N1 单个淋巴结转移，且淋巴直径2cm N2 单个淋巴结转移，直径2cm，但5cm 或多个淋巴结转移，但直径5cm 2 N3 淋巴结转移，直径5cm T4b 肿瘤侵犯提肌群和/或与盆壁固定 D2 M1 有远处转移的证据（区域淋巴结以外的转移、骨转移、其它器官组织转移） D3 对内分泌治疗抵抗的前列腺癌,各期前列腺癌治疗的选择,等待观察,内分泌治疗前列腺癌的基础,前列腺癌是雄激素
5、依赖性肿瘤 绝大多数前列腺癌细胞生长依赖雄激素的刺激 减少体内雄激素的作用可明显抑制前列腺癌细胞的生长,雄激素的产生及利用的正常调节,雄激素在前列腺内的转化,理论基础,双氢睾酮（DHT）是唯一能够直接反应雄激素 作用的指标。而在药物或外科去势后，前列腺组织内DHT的水平只降低了60%左右,最有效的雄激素阻断治疗应包括两个方面：,通过睾丸切除或应用LHRH类似物去除睾丸来源的雄激素,应用合适剂量的纯抗雄药物福至尔或是其类似物，阻断前列腺组织内的DHT的作用,内分泌治疗的方法,睾丸切除术,LHRH类似物,雌激素,甾体类和非甾体类抗雄激素药物,睾丸切除术,能减少60%的前列腺内DHT（双氢睾酮）浓度
6、,优点：手术简单，价格不贵,缺点：,（不可逆）,病人心理不易接受,性欲丧失和阳痿,手术创伤,热潮红,骨质疏松,疲劳与贫血,LHRH类似物的作用,LHRH类似物,与垂体性腺质膜上的LHRH受体具有高度亲和力，在用药二周后，使垂体LHRH受体丧失敏感性，起到药物去势的作用,常用药：,优点： 无手术创伤，不造成心理负担,诺雷德（戈舍瑞林，阿斯立康）,治疗的二周内，会发生反跳现象，加重前列腺癌患者原有的症状（如骨痛或排尿排尿困难加重，严重者甚至导致截瘫）,价格昂贵,抑那通（醋酸亮丙瑞林，天津武田）,缺点：,潮热感等同睾丸切除术相似的副作用,雌激素治疗,常用药：己烯雌酚（DES） 第一个治疗前列腺癌有效
7、的口服药物 通过反馈抑制垂体促性腺激素分泌，从而抑制睾丸产生睾酮。另外DES还有抑制5-还原酶的作用 大型的临床随机研究（n=1818）证实，治疗非转移性前列腺癌，雌激素5mg与手术去势的疗效相当。,在1970年，雌激素治疗同睾丸切除术一起被认为是标准治疗,因不良反应，应用很少 VACURG 研究证实DES5mg有致死的不良反应 而DES每天服3mg和每天服1mg，也见下列不良反应 心血管副作用和血栓形成 体液潴留与小腿水肿 胸部压痛 男子乳房女性化,抗雄激素药物,甾体类抗雄激素药物,非甾体类抗雄激素药物,福至尔（Fugerel, flutamide-氟他胺）,比卡鲁胺（bicalutamid
8、e）,Nilutamide,CPA（醋酸环丙孕酮）,甾体类抗雄激素药物,孕激素类药物,抗雄激素效应,抑制垂体促性腺激素LH的分泌,性欲丧失、阳痿 肾上腺皮质功能丧失 影响糖代谢 心血管副作用 肝炎、肝癌、改变肝功能 脱发、体重增加,CPA（醋酸环丙孕酮、商品名色普龙、南京先灵）,不良反应,抑制肾上腺来源的雄激素的分泌,FDA未批准色普龙治疗前列腺癌,非甾体类抗雄激素药物,非甾体类抗雄激素药物,福至尔（Fugerel, flutamide-氟他胺）,比卡鲁胺（bicalutamide）,Nilutamide,全雄激素阻断 （Complete Androgen Blockade),手术去势,或,药
9、物去势,+,抗雄药物,理论基础,双氢睾酮（DHT）是唯一能够直接反应雄激素 作用的指标。而在药物或外科去势后，前列腺组织内DHT的水平只降低了60%左右,最有效的雄激素阻断治疗应包括两个方面：,通过睾丸切除或应用LHRH类似物去除睾丸来源的雄激素,应用合适剂量的纯抗雄药物福至尔或是其类似物，阻断前列腺组织内的DHT的作用,睾丸切除术对睾酮、双氢睾酮浓度的影响,雄激素全阻断（CAB）治疗后，双氢睾酮浓度降至不可测水平,内分泌治疗小结,睾丸是体内产生雄激素的主要器官,双氢睾酮是有活性的雄激素 睾丸切除后前列腺中双氢睾酮仅下降60%,肾上腺分泌的雄激素前体在前列腺中合成双氢睾酮,只有联合抗雄药物的全雄激阻断治疗，才能将体内的雄激素浓度降低到最低水平,内分泌治疗的总结,谢谢,
