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1、现场流行病学调查处置思路,什么是现场流行病学？,现场流行病学 主要针对疾病流行、暴发等突发公共卫生事件的应对监测、预测与调查控制 以突发公共卫生事件应急为主要目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施,现场流行病学特点,1、现场性 2、紧迫性 3、群体性 4、宏观性 5、实用性 6、探索性,良好的流行病学现场调查应该做到以下几点：,1、根据公共卫生评价指标如罹患率、发病率、死亡率和公众关注热点，提出社区人群中重大公共卫生问题； 2、现场调查必须及时进行； 3、尽早发现传染源或其他危害因素并对其危害作出评价； 4、使用合理的描述性或分析性流行病学方
2、法； 5、有因果关系上的足够证据确定传染源或病因； 6、建立疾病的实时控制和长期干预系统。,一起突发公共卫生事件发生后 各方关注的问题,政府： 立即（迅速）查明原因，迅速（及时）控制疫情（事态发展），（有可能还会涉及责任追究）； 社会： 事件的性质及危害的程度，引起的原因及相关人员的责任，什么时候能得到控制，会不会对本人造成损害及个人怎么预防（包括相关的知识），个人损害的后遗症及赔偿问题等；,一起突发公共卫生事件发生后 各方关注的问题,卫生部门： 确认事件的真实性（是否存在）及其性质，事件波及的范围及可能对社会造成的危害程度（突发公共卫生事件的分级） 事件引起的原因及影响因素，确定病因（包括传
3、染源、传播途径、高危人群以及危险因素、自然因素、社会因素） 事件可能的进一步发展趋势 事件的社会关注度,现场流行病学调查目的,1、查明病因或寻找病因线索及危险因素，为进一步调查研究提供依据； 2、控制疾病进一步发展，终止疾病暴发或流行； 3、预测疾病暴发或流行的发展趋势； 4、评价控制措施效果； 5、进一步加强已有监测系统或为建立新的监测系统提供依据； 6、培训现场流行病学调查人员。,现场流行病学调查首先应考虑其科学性，同时也应考虑现场限制条件、社会压力和工作责任对调查人员的影响。 在任何情况下，调查人员必须正确面对各种复杂问题，协调各种利益冲突，科学地提出合理的研究设计、调查结论和建议。 不
4、唯上 不唯书 不尚经验 不怕说错话,现场流行病学调查的步骤,1、组织准备 2、核实诊断 3、确定暴发或流行的存在 4、建立病例定义 5、核实病例并计算病例数 6、描述性分析（三间分布） 7、建立并验证假设 8、采取控制措施 9、完善现场调查 10、书面报告,现场流行病学调查原则,控制优先原则 实事求是原则 现场调查与实验室结合的原则,现场流行病学调查处置的思路总是围绕现场流行病学调查目的来展开的。 所谓现场流行病学调查处置的思路：即在整个现场流行病学调查处置过程中，需要做哪些事，怎么做（包括先后主次、轻重缓紧，不同阶段侧重点，以及工作实施过程中需要注意的事项等等）。,查明病因,什么是病因？ 病
5、因引起疾病的原因 病因是为控制疾病服务的 流行病学病因 病因概念 病因推断 病原学病因,流行病学病因定义,美国约翰.霍普金斯大学流行病学教授Lilienfeld 那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降 哈佛大学MacMahon: 流行病学的实际目的是发现能够预防控制疾病的联系，因而因果关联可以定义为：事件或特征类别之间的一种关联，改变某一类别（X）的频率或特性，就会引起另一类别（Y）的频率或特性的改变，这样X就是Y的原因。 危险因素：使疾病发生的概率即危险升高的因素 概率论因果观,病原学病因,直接导致机体疾病的致病因子 生物的： 化学的
6、： 物理的： 社会心理的：,寻找病因的指南,宿主病因 先天的基因、染色体、性别差异 后天的年龄、发育、营养状态、体格、行为类型、心理特征、获得性免疫、既往史 环境因素 生物的：病原体、感染动物、媒介昆虫、动植物 化学的：营养素、化学药品、微量元素、重金属 物理的：气象、地理、水质、大气污染、电离辐射、噪音、振动 社会的：社会/人口、经济、家庭、习惯、兴趣、教育文化、医疗保健、职业、政治、宗教、风俗等,什么叫“不明原因疾病”,不明原因疾病，是指短时间或者最初开始调查处理时原因不明的疾病 由于原因不明，诊断不清，往往以其主要症状表现或者综合征，称为 不明原因发热 不明原因腹泻 不明原因肺炎 不明原
7、因脑炎 不明原因肾炎等,不明原因疾病,不明原因 致病的病原体不明 病毒 细菌 引起疾病发生、流行的因素不明 群体性、社会性、公众性 疾病或健康相关事件，也是社会事件,不明原因,肺炎： 不明原因肺炎； 原因待查肺炎； 发热肺炎查因病例 腹泻： 不明原因食物中毒； 感染性腹泻（肠道传染病）； 食源性疾病,病因判断的标准,关联的时间顺序 关联的强度 OR或RR 剂量-反应关系 暴露与疾病的分布一致性 关联的可重复性 关联的合理性 终止效应 关联的“特异性”,关联的时间顺序 关联的强度 关联的可重复性 关联的合理性 终止效应,如何判断病原？,Henle-Koch原则 在相应疾病患者中总能检出该病原体（
8、必要病因） 在其他疾病的患者中不能检出该病原体（充分病因） 能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病 能从患该病动物中分离到相同病原体,如何判断病原？,实际工作中，要确定一起突发事件的致病原： 从一定量的病人中分离到该种病原体 大多数病人感染发病后能产生针对该病原的抗体 用该病原作为病因能较好的解释该病的临床学、流行病学特点（合理性），可以解释大部分病例 分析检测结果： 综合 临床、流行病、检验 对照 比较,现场流行病学调查处置中病因查找的方法,主要从临床的、流行病学的、实验室的三个方面入手。 突发公共卫生事件中，最为常见的是传染病暴发、流行，其次为食源性疾病
9、（包括食物中毒）、职业中毒等；而这些绝大部分病因是明确的，可能由于临床表现不够典型或本地很少发生而一时不能明确病因。,一、从病人的临床症状、体征、一般实验室及影像学检查结果入手推断可能的病因。,1、症状： 发热：无、有，高、低，热程，热型； 呕吐、腹泻：次数多少，先吐后泻或相反，喷射状，里急后重，呕吐物或排泄物性状、气味； 疼痛：头疼（流脑、乙脑、某些寄生虫），出血热（头痛、腰痛、眼眶痛），钩体病（腓肠肌压痛），腹痛（性质），胸痛； 咳嗽、咳痰、咯血：痰液性状。,呼吸困难：常见于急性化学性职业中毒、肺炎； 脉搏：心动过速，相对缓脉。 2、体征： 皮肤颜色：黄疸、紫绀、酒醉貌； 皮疹：玫瑰疹、焦
10、痂、Koplik斑，部位如手足口病，麻疹（手心、足底），出疹的顺序和时间，皮肤脱屑（麻疹：米糠样，猩红热：片状）； 淋巴结：钩体：浅表淋巴结肿大压痛； 脑膜刺激征： 3、病程：如麻疹与风疹的鉴别。 4、潜伏期：传染病、食物中毒、职业中毒,5、其他：抗菌素使用效果及赫氏反应 6、一般实验室检查：包括血、尿、粪便常规检查和生化检查。 血白细胞计数和分类：白细胞显著增高多见于化脓性细菌感染，如流脑、猩红热；革兰阴性杆菌感染时白细胞总数往往升高不明显甚至减少，如布氏菌病、伤寒；病毒感染时白细胞总数通常减少或正常，如流感、登革热、病毒性肝炎；原虫感染时白细胞总数也常减少，如疟疾、黑热病；蠕虫感染时嗜酸粒
11、细胞通常增多，如钩体、血吸虫；嗜酸粒细胞减少则常见于伤寒、流脑等。,尿常规检查：有助于钩体、出血热的诊断。 大便常规检查：有助于感染性腹泻、蠕虫病、食物中毒的诊断。 生化检查：肝炎。 7、影像检查：X光检查用于诊断肺结核和并殖吸虫病；CT和磁共振用于诊断脑囊虫病。,二、运用流行病学调查研究方法推断病因,流行病学研究方法分类： 1、描述性研究：（观察法） 现况研究、筛检、生态学研究 2、分析性研究： （观察法） 病例对照研究、队列研究 3、流行病学实验研究：（实验法） 临床试验、现场试验、社区干预项目 4、理论流行病学：（数理法）,基本思路,简单的流行病学方法 描述 假设 分析 临床与实验室检验
12、,复杂的不明原因疾病 易感人群 危险因素和暴露因素 传播方式 环境决定因素 致病因子,现场实际与科学性,最大限度的科学性 调查目的、设计、结论和建议 现场限制条件、社会压力和工作责任 协调各种利益冲突 能力和认识的局限性,病例定义,病例定义构成三要素： 时间、地点、人群 病例定义的目的应非常明确，根据目的来调整或平衡定义的灵敏度和特异度 调查初期或者主要为搜索病例时，病例定义应强调灵敏而降低特异性，可为临床或疑似病例的病例定义； 病因研究（如病例对照研究等），应强调特异性，如采用确诊病例的定义,病例定义,原则 时间、地点、人间分布特征、流行病学史、临床表现、实验室信息 简单、易用、客观、实用（
13、目的） 监测病例定义（监测的目的）不同于病例诊断标准 早期 “宽松”敏感性高发现更多的病例控制 中期、后期 严格、特异性高病因研究,病例定义,临床表现： 症状、体征和实验室结果等 时间： 从第一例病例出现时往回追溯一段时间 地点： 初步发现病例地区。如果其他区发现病例，此地区应该相应扩大 人物： 任何人？把网撒得越广越好，尽量包括所有可能患该病的人？ 重点人群？,现场调查,现场调查分类： 1、集体讨论法： 2、电话调查： 3、问卷调查： （1）、入户调查：（个案调查、专题调查） （2）、街头拦截式调查： 现场卫生学调查： 生物媒介调查：,建立假设并验证假设,假设包括 危险因素来源、传播的方式和
14、载体、引起疾病的特殊暴露因素、高危人群 假设特征 合理性、被调查中的事实所支持、能够解释大多数的病例 现场的观察、开放的思维、请教相关领域的专家,进一步的信息,与诊断及临床特征有关的信息： 主要临床症状体征、典型（严重）病例、直接死因。能诊断为流感吗？ 临床化验。 实验室的特征是什么？是否已做了相关的检测以排除已知的病原？实验室检测：常规、特异？ 用了什么治疗方法？有什么效果？ 与描述流行病学有关的信息： 以前发生过类似的情况吗？此病的基线？ 三间分布如何？时间、地点、人群分布特点 其他学校发病？除学校外，其他人群发病情况如何？,进一步的信息,与可能病因有关的问题有： 呼吸道传播？ 近期有无共
15、同的特殊的群体活动？ 与管理有关的问题有： 当地已经做了什么工作？有什么效果？ 谁参加了调查？调查结果？ 当地的卫生官员认为发生了什么？,调查与处理双管齐下,一开始就不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应采取公共卫生措施 采取的措施既不能影响调查结论，又要有助于突发公共卫生事件的控制 只顾调查寻找暴露因子，而不采取措施，会招致公众误解，甚至引起法律诉讼 现场流行病学调查中，采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容,现场调查的要求,在各种限制条件和利益竞争条件下，使现场调查最大程度提高科学性，控制疾病进一步蔓延 根据公共卫生评价指标（罹患率、发病率、死亡率）和公众关
16、注热点，提出社区人群中重大的公共卫生问题 现场调查必须及时予以实施 尽早发现传染源等致病源并对其危害作出评价 使用合理的描述性或分析性流行病学方法（因果关系、证据充分） 有因果关系上的充分证据确定传染源或病因 建立疾病的适时控制和长期干预系统,三、通过实验室确定病因,实验室检测的作用 在突发事件调查处理中 快速准确的实验室检测 参考 确诊 进一步分析,SARS的病因是什么？,流行病学病因？ 病原学病因？ 感染性肺炎的致病原： 包括细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、军团菌等）、支原体、衣原体、病毒（流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等）、真菌 早期，及时排除了肺鼠疫、肺炭疽、钩端螺旋体病、汉坦病毒肺综合征、流感或禽流感等 病因假设：禽流感、衣原体、副粘病毒、冠状病毒等 2003年4月16日，WHO的实验室网络研究结果表明SARS-CoV符合Henle-Koch条件,不明原因传染病病原检测思路,排除法 直接查找 常用的病原学检测方法 细菌涂片镜检 电镜直接观察病原形态、鉴定 病毒、细菌分离培养鉴定 抗原检测，如免疫荧光、P
