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1、腹腔镜 直肠癌前切除术,戚 利 坤 青海省肿瘤医院肿瘤外科,戚利坤：肿瘤外科主任，副主任医师，北京协和医学院硕士研究生。中国医疗保健国际交流促进会胰腺疾病分会委员。从事肿瘤外科12年。曾先后于辽宁省肿瘤医院胃外科、大肠外科进修学习半年，中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科、大肠外科进修学习两年。发表核心期刊4篇，主编常见恶性肿瘤就诊知识问答丛书5册，参与编写专业书籍1部。主要诊疗范围：开腹、腹腔镜胃癌根治术，胃（间质瘤）部分切除术，开腹、腹腔镜结直肠癌根治性切除术，胰十二指肠切除术、胰体尾+脾切除术、保留脾脏的胰体尾切除术等。,手机：13709733226 微信：13519736226 Q Q：56
2、987673 邮箱：Q,概 述,我国消化道肿瘤的第三位。 结直肠癌世界男性第三位、女性第二位（2014年） 平均发病率29.44/10万，死亡率14.3/10万，并呈现逐年上升趋势 城市高于农村，高收入地区高于低收入地区，男性高于女性，老年人高发的特征,直肠解剖,直肠上端在第三骶椎平面，上接乙状结肠，在齿线处与肛管相连。长约12一15cm。下端扩大成直肠壶腹，是粪便排出前的暂存部位，最下端变细接肛管。,直肠解剖,毗邻关系：（男性）直肠膀胱凹，精囊，输精管壶腹，前列腺，输尿管盆部,直肠解剖,毗邻关系：（女性）子宫和阴道，阴道后穹，直肠子宫凹，子宫阴道隔,直肠解剖,直肠解剖,病 因,直肠癌的病因目
3、前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉（家族性腺瘤性息肉病FAP）也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。,直肠癌的临床表现,1.早期直肠癌多数无症状。 2.直肠癌生长到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。 3.大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。 4.肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。,直肠癌的确诊检查,1.直肠指检是诊断直肠癌的必要检查 2.钡剂灌肠、纤维结肠镜检 3.盆腔磁共振检查（MRI）
4、：了解肿瘤的部位，以及与周围邻近结构的关系，有助于术前临床准确的分期，制定合理的综合治疗的策略 4.腹盆腔CT可了解肿瘤的部位、与邻近结构的关系、直肠周围及腹盆腔其他部位有无转移。对直肠癌的分期很重要 6.胸部CT或胸部X线检查,胃癌X 线钡餐影像,直肠癌C T 检查影像,腹腔镜直肠癌根治术,开腹手术难点： 1.肠系膜下血管的游离； 2.盆底的游离。 腹腔镜手术的优点 1.局部画面放大； 2.无孔不入。,体位,体位：截石位，头低脚高300。 术者位于右侧，一助位于左侧，扶镜手位于患者头侧。,穿刺点选择,脐部：10mmTrocar。 右侧操作孔：脐与右侧髂前上棘连线中外1/3向上移动2-3cm。
5、 右侧辅助孔：脐与右侧髂前上棘连线中内1/3向上移动2-3cm。 左侧辅助孔：脐与左侧髂前上棘连线1/2向上移动2-3cm。,探查,腹膜 肝脏 胃、胆 囊 大网膜 小肠 盆腔 血管根部淋巴 结 肿瘤原发灶,分离左侧直肠后间隙,分离左侧直肠后间隙,切断后的直肠断端,分离左侧直肠后间隙,切断后的直肠断端,吻合器对接,分离左侧直肠后间隙,切断后的直肠断端,吻合器对接,吻合成功后冲洗,几点感想,1.穿刺点选择：术者穿刺点选择呈弧形平均排列，操作视野好，双手不干扰。脐部穿刺点选择脐下纵行切开皮肤1.5cm，必要时可以与下腹正中切口重合，减少腹部穿刺孔。 2.尽量选择45镜。扶镜手选择站立于患者头部，不干扰术者，但可能造成姿势困难，感觉很累。,几点感想,3.只要患者能耐受，尽量抬高臀部，有利于操作。 4.分离左侧Toldt间隙后，间隙内放置纱团，保护左侧输尿管。 5.直肠后间隙无重要组织，可放心钝性或锐性分离。,几点感想,6.分离左侧直肠后间隙时，尽量选择直肠后入路。 7.尽量选择腔镜下切断直肠，腹壁切口可以尽可能的小，甚至无切口。 8.因腹腔镜直肠癌前切除吻合位置低，吻合后可不加强浆肌层。 9.建议放置肛管排气管。,谢谢,
