课件：癌痛、急性疼痛和慢性非癌痛的治疗(高生)

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1、癌痛、急性疼痛和重度慢性 疼痛的规范化治疗,疼痛的定义,WHO(1979)和IASP(国际疼痛研究协会)(1986)定义： 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 James Campbell(美国疼痛学会主席)(1995)列为： 第五大生命体征 亚太地区疼痛论坛(2001)提出： 消除疼痛是患者的基本权利 10届IASP(2002)专家达成共识： 慢性疼痛是一种疾病,生命体征,血压 体温 呼吸 脉搏 疼痛,定义： 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断。 对患者而言

2、，疼痛一方面是机体面临刺激或疾病，另一方面是影响生活质量的重要因素之一。 对医生而言，疼痛既是机体对创伤、疾病的反应，也是疾病的症状。,慢性疼痛是一种疾病,疼痛感（痛苦的感觉体验） 疼痛的慢性化发展过程（长期的疼痛刺激）可以形成疼痛记忆（引起中枢神经系统发生病理性重构），造成对患者的伤害（疼痛的进展和愈加难以控制） 常伴有生理（影响睡眠、减少躯体活动）、心理（焦虑、抑郁）和社会功能改变（无法工作和参加社交活动） 需要及早给予治疗（至少可以延缓疼痛的发展过程） 尊重人权，体现医者仁心 急性疼痛常伴有代谢（消化不良）、内分泌（血糖升高）甚至免疫改变（易患感冒，口腔溃疡）,疼痛的分类（一）,依病理学

3、特征 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛 混合性,疼痛的分类（一）,伤害感受性疼痛 完整的伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。如外伤等。 神经病理性疼痛 指当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时也会产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起源部位。如带状疱疹、反射性交感神经营养不良等。 混合性疼痛：截肢后的幻肢痛。,疼痛的分类（二）,依持续时间、性质 急性疼痛短期存在（少于2个月），通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。 慢性疼痛无明显组织损伤，但持续3个月的疼痛。 医学界定义：导致患者抑郁和焦虑，造成身心极大伤害(丧失社会交往和工作能力)，并严重影响其生活质量，可能在没

4、有任何确切病因或组织损伤的情况下持续存在 。,疼痛的分类（二）,疼痛的分类（二）,慢性非癌痛与慢性癌痛 慢性非癌痛与慢性癌痛有显著的不同。 对于癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀灭或阻断疼痛传导路径。多数患者的预期生存时间有限，通常较少考虑药物的依赖性或可能引起的长期毒性。 慢性非癌痛患者镇痛的同时不仅要求尽可能地降低药物的短期和长期毒性，而且要尽量保留患者的生活质量。,疼痛的分类（三）,其他疼痛分类 反射性疼痛反射性交感神经营养不良 心因性疼痛头痛 躯体性疼痛腰腿痛、关节痛 内脏疼痛胆绞痛 传入神经阻滞痛幻肢痛 特发性疼痛中年女性，抑郁失眠，过度劳累。,疼痛的诊断,主要是病史 疼痛部位及

5、范围：可以在人体解剖示意图上标明。有无放射性疼痛。躯体疼痛容易定位，内脏器官疼痛不易定位。 疼痛发作时间及频率：白天或夜间；持续性或间歇性；波动性或静止性； 疼痛性质：仔细询问疼痛的性质特征很重要。可区分神经病理性疼痛、躯体疼痛、内脏器官疼痛。 疼痛程度：准确评估疼痛是有效止痛治疗的前提。推荐使用数字分级法（NRS）。 疼痛病程：长与短。,疼痛的诊断,疼痛发作相关因素：评估与疼痛发作、加剧及减轻的相关因素，有助于进行个体化综合镇痛治疗。使疼痛加重的因素，如全身不适，失眠，焦虑，抑郁等。使疼痛减轻的因素：睡眠改善，精神放松，改善情绪等。 疼痛对生活质量的影响：包括对生理、心理、精神、社会活动和交

6、往等方面的影响。疼痛对生活质量最常见的影响是睡眠异常和抑郁。睡眠异常可以表现为睡眠时间缩短、入睡困难、易醒、早醒等一种或多种情况。抑郁患者一般不愿意报告自己的抑郁症状。如果出现严重抑郁时，应该接受抗抑郁药和心理学专科治疗。 疼痛的治疗史：详细了解患者镇痛治疗用药情况，包括镇痛用药的种类，剂型，剂量，给药途径，用药间隔，治疗效果及不良反应等。,疼痛的诊断,体检颅神经，植物神经，躯体神经 实验室检查血常规，电解质，血沉 影像学检查X线，CT，MRI，超声波,临床常用疼痛评估方法,疼痛是患者的一种主观感受，主要依靠患者的主观描述。没有客观的医疗仪器评估。 目前临床常用的评估方法： 数字分级法（NRS

7、）（国际上比较通用） 程度分级法（VRS） 视觉模拟法（VAS） 但仍然含有主观的成分，或者说不准确。,数字分级法,0：无痛 1-3：轻度疼痛 4-6：中度疼痛 7-10：重度疼痛,程度分级法,0级：无疼痛 I 级 ( 轻度 ) ： 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 II 级 ( 中度 ) ： 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰 III 级 ( 重度 ) ： 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位,视觉模拟法(VAS划线法),划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉

8、线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度,疼痛强度评分(Wong-Baker脸),适用于3岁及以上人群,疼痛治疗的基本原则和常用方法,规范化疼痛处理 （good pain management, GPM）,近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。,疼痛的规范化处理原则,明确治疗目的 疼痛的诊断和评估 制定治疗计划和目标 采取有效的治疗 药物治疗的基本原则,疼痛的规范化处理原则 （一）明确治疗目的,缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。其中包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善。 （比如，一个骨关节病的病人，通过治疗

9、，疼痛减轻。可以活动肢体，可以散步，可以参加社交娱乐活动，精神状态改善。可以工作，有收入，经济上独立，有尊严。家庭地位提高。）,疼痛的规范化处理原则 （二）疼痛的诊断和评估,掌握正确的评估方法：科学的评估是规范化处理的第一步 疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影响：睡眠异常，焦虑抑郁，无法工作和参加社交活动 既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结果和结论以及手术和药物治疗史 药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他情况：详细了解患者镇痛治疗用药情况，包括镇痛用药的种类，剂型，剂量，给药途径，用药间隔，治疗效果及不良反应等。 有目的地进行体格检查：如癌症发生骨转移时对骨骼系统进

10、行影像学检查，如X线，MRI，放射性核素扫描等。 疼痛程度评估：准确评估疼痛是有效止痛治疗的前提。让患者自我评估疼痛程度。,疼痛的规范化处理原则 （二）疼痛的诊断和评估,定期再评价 再评价的时间间隔依不同诊断，不同疼痛强度、不同治疗计划而不同。 一般来讲，对慢性疼痛患者应该每个月至少进行 1 次评价，内容包括治疗的疗效与安全性 ( 如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善 ) ，患者的依从性。,疼痛的规范化处理原则 （三）制定治疗计划和目标,规范化疼痛处理的目标： 有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应 ，把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者的生活质量,疼痛的规范化

11、处理原则 （三）制定治疗计划和目标,规范化治疗的关键：遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准： 数字评估法的疼痛强度 3 或达到 0 24 小时内突发性疼痛次数 3 次 24 小时内需要解救药的次数 3 次 国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。,疼痛的规范化处理原则 （三）制定治疗计划和目标,治疗计划的制定需要考虑疼痛强度、疼痛类型、患者的基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。 要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。决不能等患者耐受不了时才考虑处理。此外，在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理、精神问题的识

12、别与处理。,疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗,包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛 一般应以药物治疗为主 药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚（扑热息痛、泰诺）、非甾体类抗炎药（美洛昔康、西乐保）和阿片类药物（可待因、吗啡） 非药物治疗 神经阻滞疗法、物理疗法、外科手术疗法、神经刺激疗法,疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗,对于中、重度慢性非癌痛患者，可以采用常用镇痛方法（药物治疗和非药物治疗）。无效时可采用阿片类药物。 对于需要使用强阿片类药物的慢性非癌痛患者，可以参考强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南。 辅助药物有抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于 2

13、肾上腺素能受体的药物以及作用于 NMDA 受体的药物。 对于癌痛患者，应遵照三阶梯镇痛原则。,WTO癌痛三阶梯止痛治疗原则,第一阶梯：轻度疼痛 非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表） 第二阶梯：中度疼痛 弱阿片类药物（以可待因为代表），可合用非甾体类抗炎药 第三阶梯：重度疼痛 强阿片类药物（以吗啡为代表），可合用非甾体类抗炎药,疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗,非药物疗法 可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点予以使用。神经阻滞疗法包括化学性阻滞和物理性阻滞。 用局麻药等阻滞脑神经、脊神经、交感神经等的传导功能，达到解除疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病的目的。 特点：效果可靠；可以帮助诊断

14、；治疗范围及时效可选择性强；简单不良反应少操作技巧重要。 适应症：非常广泛。治疗各种急慢性疼痛。 禁忌症：阻滞部位有感染、炎症，全身重症感染；有出血倾向；局麻药过敏。,疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗,非药物疗法 物理疗法：日光疗法，微波电疗法。 射频微创疗法：是一种物理性神经阻滞疗法。可以高选择性破坏神经干、神经节、神经根等部位，使其蛋白质凝固变性，阻断神经的传导。 外科手术疗法：外周神经切断术、交感神经切断术。 神经刺激疗法：经皮神经电刺激疗法（针刺麻醉）等。 药物疗法与非药物疗法宜结合使用,疼痛的规范化处理原则 （五）药物治疗的基本原则,1、选择适当的镇痛药物和剂量： 基于每个

15、疼痛患者的疼痛类型和疼痛强度与目前治疗的相互作用而定。对于癌痛患者，应遵照三阶梯镇痛原则。轻度疼痛用一阶梯药物，重度疼痛选三阶梯药物。 2、选择给药途径： 首选口服给药或芬太尼透皮贴剂舌下含化或经直肠给药肌肉或静脉注射椎管内给药或复合局部阻滞疗法。 3、制定适当的给药间期 ： 不仅可以提高药物的阵痛效果，还可以减少不良反应。治疗持续性疼痛，定时给药非常重要。各种控释片给药后1小时起作用，2-3小时达高峰，持续12小时。静脉给药5分钟内起效，持续1-2小时。芬太尼透皮贴剂给药后6-12小时出现，持续72小时。,疼痛的规范化处理原则 （五）药物治疗的基本原则,4、调整药物剂量 ： 在疼痛治疗之初有

16、一个药物剂量调整过程。药物剂量不足时，可适当增加剂量。增加幅度为原用药剂量的25%-50%。疼痛减轻时，进行渐进性药物剂量下调，一般每天可以减少25%-50%。出现严重不良反应时，应首先停药1-2次，再将剂量减少50%-70%，加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药。 5、镇痛药物的不良反应及处理： 长期使用阿片类药物可出现不良反应。便秘可选用麻仁丸等中药软化和促进排便。呕吐可选用氟哌啶醇类镇静、镇吐。呼吸抑制可用拮抗剂纳洛酮，同时给与生命支持。,疼痛的规范化处理原则 （五）药物治疗的基本原则,6、辅助治疗： 可以加强某些镇痛药的镇痛效果，减少镇痛药的用量，减轻镇痛药的不良反应。 NSAIDs骨转移，软组织浸润，关节炎，筋膜炎，术后痛等。 糖皮质激素急性神经压迫，颅内压增高。 三环类抗抑郁药治疗神经痛，改善抑郁和失眠 降钙素骨转移疼痛。,疼痛治疗的常用方法,药物治疗 平衡镇痛与多模式互补镇痛 神经阻滞疗法 患者自控镇痛 其它,疼痛治疗的常用方法 （一）药