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1、辨厥阴病脉证并治,广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授,概说,一、厥阴生理 厥阴概念： 从经而言，指厥阴肝经和手厥阴心包经。但从伤寒论厥阴病篇主要讨论肝的功能，故称肝为厥阴之脏，此外还涉及胃、肾的功能，心包经的功能根本没有讨论。 厥阴之气： 肝与相火功能综合体现，以及胃肾及其相应经脉配合下，保持肝之疏泄、藏血，胃脾升降，血脉通畅。,肝主疏泄,指情志：气血和平，心情舒畅 指消化：疏通胃肠，脾胃气机升降 指通利三焦：疏通水道，极少提及。,主藏血,指促进血液运行不致瘀滞； 指肝血不足 肝气横逆致吐血，血逆妄行极少提及。,内寄相火,相火、三焦、脾阳一样，其气机来源于肾中的元阳（命门） 相火有敷布阳
2、气，化除阴寒以保持内脏 温养，并助肝之疏泄、藏血。,二、病因病机,少阴病误治转入厥阴 太阴病 三阳病,误治,传经而来,风寒直中厥阴本经自感（直中）,肝郁化火，风火相煽 上热 肝失滋养 肝失疏泄 胃虚失降中虚 精亏，阳损及阴肾阴不足 少阴阳虚阴盛 下寒,上热中虚下寒，寒热错杂 为厥阴病病机。,三、厥阴病的特点 厥阴为阴尽阳生之脏。“厥者何也？歧伯曰：两阴交尽也”；从阴阳五行学说而言，物极必反，物穷则变，此即经曰：“重阴必阳，重阳必阴”，故称厥阴为阴尽阳生之脏。 厥阴具有阳气来复机转。厥阴与少阳互为表里，孕育少阳的生发阳气的一面为其一；从厥阴肝体阴用阳，内寄相火。当厥阴阴寒极盛而转衰，相火由伤而转
3、复则阳复，故厥阴病在病变中有阴阳胜复，厥热往来的机转及厥证特别多二大特点。,四、临床表现 上热中虚下寒，寒热错杂，证见消渴气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，吐蛔，乌梅丸为代表方。 此外还有： 寒厥证当归四逆汤 热厥证四逆散 胃肠病变白头翁汤,五、治则 寒热错杂乌梅丸 寒者温之当归四逆汤 热者寒之四逆散 六、预后 阳回则生，阳亡则死 有胃气则生，无胃气则死 （原文332、333可据）,第一节 厥阴病辨证纲要,原文326：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。 提要：述厥阴病提纲证,分析：,消渴,肾阴不足，肝失疏泄，肝火上炎，与阳明胃热不同。,含义： 机理：,气上撞
4、心 心中疼热,含义：,机理：,上 热 之 征,热气向心胸冲逆， 胃脘灼热痛,肝气横逆,渴而欲饮,肝火上炎，消灼津液,饥而不欲食肝火犯胃，胃热脾虚 食则吐蛔脾虚肠寒，蛔随吐而出， 若误下，胃气更虚，下利亦甚。,讨论： 如何理解厥阴病的病机，即为什么上述诸证能反映上热、中虚、下寒，寒热错杂的病机？ 从肝为厥阴之脏，又是风木之脏，内寄相火，主疏泄，在病理状态下，风火相煽，风火消灼津液及肝气横逆则见上热证。 从厥阴为阴尽阳生之脏，在病理下，阴阳不相协调而各趋其极，故有“阳并于上则上热，阴并于下则下寒”，何故也？厥阴为两阴交尽也，厥者极也；从阴阳学说而言，物极必反，物穷则变，此即径曰：“重阴必阳，重阳必
5、阴”、“寒极生热，热极生寒”。,（续上页） 故当阴阳对立双方发展到“极”阶段，往往向其相反方向转化，故云“阴尽阳生”明白此理，则提纲证中的诸证不但能揭示厥阴肝木为病，当然出现上热下寒，寒热错杂的病机，也能反映厥阴病的厥热往来和厥证多的特点。 “心中疼热，气上撞心”有人认为是厥阴心包经之火为患，是不切实际的。为什么？ 因为厥阴肝木犯胃乘脾致上热下寒，寒热错杂。阴阳胜复是肝内寄相火，阴寒与相火之胜负所定。如属心包之火，当应有心神障碍，但全篇均无心包功能失常表现。再言，伤寒六经与内经之六经名同实异。,第二节 厥阴病本证,一、厥阴病寒热错杂证 原文338：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时，此
6、为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而吐，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。,提要：蛔厥的证治及脏厥鉴别 分析：,蛔厥,脉微 厥而肤不冷 时静时烦 得食则呕 心烦,脏厥,脉微而厥 肤冷 躁而无休止,脏气败绝,阳虚阴盛,下寒,上热下寒，阴阳气不顺接,蛔虫内扰则烦，不扰则静,肝火犯胃,与虫扰及肝火上扰有关，属上热下寒，升 降失常，推之，应有腹绞痛，亦属时发时 止,阳虚阴盛，四末失温,阳虚肌肤失养,阳虚神形无主,讨论： “脉微而厥”为蛔厥、脏厥皆有，反映两者皆有阳虚阴盛的机理。 “当吐蛔”：当者，素也。一
7、指有吐蛔史，二指素有蛔虫感染史，对诊断蛔厥证（今之胆道蛔虫绞痛）很有价值。 “脏寒”：指中虚下寒，与太阴病“以其脏有寒故也”同义。,条文中有三个“烦”字： 一是“静而复时烦”之“烦”字系由蛔厥证之发作，似腹痛加剧。 一是“蛔上入其膈故烦”之“烦”字系由蛔上扰之蛔疼。 一是“得食则呕，又烦者”之“烦”字指肝火乘心，即气上撞心，心中疼热之意 脏厥与蛔厥证之“厥”机理不同，表现不尽相同，前者手足持久性厥冷，后者则不能持久。 施治 寒热并用，攻补兼施，和胃安蛔 代表方：乌梅丸,方义： 乌梅入肝益胃生津，止泄安蛔 细辛干姜附子 黄连黄柏 当归人参米粉白蜜 饭前服 鉴别： 脏厥与蛔厥,寒温并用,攻补兼施,
8、脉微而厥,脏厥厥持续伴肤冷，燥无休止 蛔厥厥不持续性伴肤冷 燥有休止,辛伏 苦下 酸静,与三泻心汤比较 两者均属寒热错杂证，针对这病机而采用寒热并用法，但其两者病机、表现各不相同，吴氏云：“泻心寒热并用，乌梅丸则寒热刚柔并用”又云：“乌梅则治厥阴，防少阳，护阳明之全剂”叶氏在乌梅丸化裁刚药为主的椒梅汤，柔药为主的连梅汤，治温邪深入厥阴的证候。 启发： “蛔厥者，乌梅丸主之”言乌梅丸是蛔厥证的主方因为蛔厥证属上热下寒，寒热错杂的病证故可用乌梅丸主治，但必须明确蛔厥证是厥阴病寒热错杂证中的一个证型，二者不可相提并论。,厥阴病有三大证型，三大代表方，故把乌梅丸与厥阴病同等对待是不够妥善，准确来说乌梅
9、丸是寒热错杂证的代表方。 从本条文而言，乌梅丸可治三个病证，一是寒热错杂证，二是蛔厥证，三是久利证，推理后两者均属寒热错杂的病机。 原文359：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即叶，干姜黄芩黄连人参汤主之。 提要：寒热相格的证治,分析： 本条文辩证要点（主证）是“食入即吐”。请看下列分析，则不难理解。 本自寒下 即上热下寒（胃热脾寒）,误吐下,轻 重,名为“寒格”,上热下寒相拒 尤以上热为主,“食入即吐”可据,（依据：因于寒者，多见朝食暮吐，暮食朝吐； 因于热者，多见食已即吐。）,治法：苦寒泻热，辛热通阳干姜黄芩黄连人参汤。 方义： 芩连苦寒降泻上热 干姜辛热温中，守而不走
10、人参补中，脾旺则清热、祛寒之品各得其所。 鉴别： 本条与少阴戴阳证同属上热下寒证，但病机完全不同，表现不一，施治有异，前者上真热，下真寒，以上真热为主；后者为上假热，下真寒。,与黄连汤证亦属上热下寒证，但病机证治都不同。,黄连汤证,干姜芩连 参汤证,上热下寒证,邪陷不触动胆火，再伤胃气致胃气 通降之上热下寒证，但寒热不格拒， 由于脾胃升降紊乱，以腹痛欲呕为特征。 素有上热下寒，误吐下后上热下寒 更甚，以上热为主，致寒热格拒，以 吐利为主，尤以吐为主。,应用：拟临床多见上消化道癌，贲门梗阻 二、厥阴病寒证 原文351：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。 原文352：若其人内有久寒者，宜当归四
11、逆加吴茱萸生姜汤。 提要：肝血虚寒凝致厥的证治,分析： 治法：养血散寒，温经通脉当归四逆汤（桂枝汤去生姜倍大枣加当归细辛通草而成） 内有久寒素有胃寒加吴茱萸生姜,手足厥寒寒厥之征 血虚寒凝，血脉失运 脉细欲绝 推之应有四肢关节痛、麻木,鉴别与启发： 本条与脉微欲绝之通脉四逆汤证比较 为何寒厥不用姜附？ 寒凝是肝血虚之果 肝内寄相火，大辛大热之品恐扰动肝火 平素营血不足感寒致血脉运行不畅亦可用之，故仲景首冠“手足逆寒”。 本证亦可视为营血不足致营卫不和，故仍以桂枝汤为方祖化裁。,原文378：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 提要：肝寒犯胃，浊阴上逆的证治 分析： 干呕肝寒犯胃 吐涎沫胃阳不布
12、 头痛头巅顶痛，寒邪循经上逆 治法：同阳明、少阴 鉴别： 阳明、少阴、厥阴病吴茱萸汤证比较,三、厥阴病热证 原文371：热利下重者，白头翁汤主之。 原文373：下利欲饮水者，以有热故也。白头翁汤主之。 提要：厥阴肝热下利的证治 分析：,肝失疏泄化火 厥热往来阳复太过,肝热下迫大肠 肠络受伤,“热利”,来路,仲景之言,病机,热利下重 治法：清热凉肝，解毒止利白头翁汤 方义： 白头翁秦皮清热凉肝 黄芩、黄连清热解毒,热言：其病性 利言：其病位 下重,言其证候 具体为腹中急痛，肛门灼热 下利脓血,清彻木火,鉴别： 与黄芩汤证、葛根芩连汤证、小承气汤 同：实热证，病位皆属肠，口渴下利、可伴便脓血，舌红
13、苔黄、脉数。 异：厥阴肝热下迫，少阳胆热，阳明肠热，阳明燥热,下重,热结旁流,胆火征,喘汗出,原文341：伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日热不除者，必便脓血。 提要：寒厥、热厥、厥热往来的概念 分析： 先厥先见四肢厥冷，厥利并见阴寒胜所致寒厥 发热先见身热，热厥并见，但无下利阳复寒退热厥 先见厥利后发热厥但无下利，如此交替出现厥热往来。简言之，寒厥与热厥交替出现为厥热往来。,讨论： 为什么厥阴病会有寒厥、热厥、厥热往来的特点？ 从生理上，肝为厥阴之脏，又是风木之脏，内寄相火，肝主疏泄 从病理上，厥阴阴寒与相火相争及厥阴阴尽阳生 厥热往来与少阳寒热往来有什么不同
14、？ 厥阴病属阴证，病机以寒热错杂证，少阳病属阳证，病机以虚实相因以里实热证为主。可见两者虽互为表里，但病性完全不同。 从病理而言：两者都是正邪相争的病理反映，此为其同之处。引起正邪相争的原因，前者为正气恢复时出现，而少阳病是正气不支的情况下处现。,（续上页）正邪相争，若正不胜邪，厥阴病将出现亡阳或除中证，少阳病则转属少阴、太阴成为脾肾两虚证。这是两者同中有异之点。正邪胜负的关键在于胃气强弱而定，这又是两者异中有同点。 临床意义：因厥热往来是阴阳胜复，正邪相争的反映，为此通过厥、热、利三症的内在联系，可以推论正邪斗争，阴阳消长，指导辨证论治及疾病的预后，参考336、342条原文。,原文336：伤
15、寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。 原文334：伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。 原文341：伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日热不除者，必便脓血。 原文342：伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。 提要：上述四条原文以厥与热多少推论正邪消长。,分析：,336,厥五日 热五日,相等,病愈,342,厥四日 热三日,厥热,病进（阳退）,341 厥三日 334 热四日,热厥,病退（阳气来复）,病退,一
16、是阳气来复病愈“其病当愈”（以341条为据）,一是阳复太过,热迫津出汗出 热灼咽咽中痛 热灼肠络便脓血,原文332：伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥得索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。 提要：辨疑似除中证及阳复太过变证,分析： 除中证：厥阴病正衰邪盛进一步发展到胃气败绝，以手足厥冷下利，腹中冷反能食为临床特征的古病名。,厥九 热六,厥热,本应不能食， 现反能食， 以索饼试探法,不发热胃气存,暴热胃气亡,结合四诊辨证,厥热相等愈于明天夜半,仍不愈又要辩证后三天脉数热仍不止,
