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1、猝 死 sudden death,郑州大学基础医学院法医学教研室 闫 红 涛,猝死的概念,外表貌似健康的人因内在病变而发生急速、出人意料的死亡。 猝死（sudden death）是指一个貌似健康的人，由于患有潜在的疾病或机能障碍，发生突然的、出人意外的非暴力死亡。即急速、意外的自然性死亡（sudden unexpected natural death）。,一、猝死的特点,1. 死亡急速 24小时为限（从发病到死亡） 30秒内为即时死 (instantaneous death) 2. 出人意料 3. 非暴力死亡（自然死亡）,男，61岁，会计。某日与人交谈中突然从椅子上摔下倒地而死亡。尸检见颜面部
2、轻度擦伤，毒物化验阴性，心脏肥大，重500g。冠状动脉左前降支粥样硬化并血栓形成达级，右冠状动脉粥样硬化达级，左室前壁可见大片心肌梗死灶。诊断为冠心病猝死，颜面部的轻度擦伤为疾病发作时倒地所致。,需要做法医学检验的猝死对象,平素身体健康，发病突然而迅速死亡， 死因不明者。 (2) 平常虽有某些疾病的自觉症状，但未及时检查或虽经检查但未发现明显的疾病而突然死亡者。,一人居住，发现时已死亡，或在夜间睡眠中死亡，无人证明死亡经过，怀疑为暴力死亡者。 (4) 死前与他人有争吵、殴斗，或受到轻度损伤后而突然死亡。 (5) 工作中突然死亡，涉及到工伤或职业病等劳保问题的死亡者。 (6) 其他一切有怀疑为暴
3、力死亡者。,二、猝死的原因,1 . 各个系统疾病均可引起猝死，其中在成人以心血管系统疾病占首位,其次为中枢神经系统疾病和呼吸系统疾病，消化系统、泌尿系统、生殖系统和内分泌系统等疾病相对较少。 2 . 不同年龄组引起猝死的常见疾病也有差异，如婴幼儿以呼吸系统疾病最为常见; 514岁期间以神经系统疾病最为常见;而青壮年以后则以心血管系统疾病为主。,猝死的诱因,1. 精神紧张或情绪激动 2. 剧烈的体力活动或过度劳累 3. 过冷过热 4. 暴饮、暴食 5. 轻微外伤 猝死也可发生在没有明显诱因的情况下， 如睡眠中猝死。,猝死的法医学鉴定,(一) 鉴定的目的 1. 查明死亡原因 2. 查明损伤与疾病的
4、关系 3. 揭露潜在犯罪行为 (二)鉴定的步骤 1. 案情调查 2. 现场勘验 3. 尸体检验 4. 死因分析,案情调查,1. 一般情况 2. 死亡前一段时间的思想情绪、言语、行为，有无自杀或他杀、意外暴力死的可能性。 3. 疾病方面:包括既往史、家族史、死亡的诱因、发病时间、死亡时间、临床表现等。,现场勘验,有无搏斗现象，有无血迹、剩余食物、 饮料、药物或呕吐物，取材做毒物化验。,尸体检查,尸表检查：详细检查，有无微小损伤、注射针孔、电流斑等 尸体解剖： 解剖前的准备：根据案情、病史，选择合适的 操作步骤，作好必要的准备。 解剖：全面、系统解剖，并做病理检验、毒物化验、细菌培养、病毒分离等。
5、,猝死尸体一般征象,1尸斑显著，多呈暗紫红色，甚至在尸斑形成强烈的部位有死后出血点。 2心脏及大血管内血液呈暗红色、流动性，心室扩张，肺、肝、肾、脑等内脏淤血明显。 3尸表检验可见眼结膜及颜面部皮肤有点状出血；尸体解剖可见浆膜及粘膜下有出血点，常见于胸膜、胸腺被膜、心外膜等处。 4. 一般均可检查到导致猝死的致死性疾病病变。,死因分析,1. 死因明确 2. 自然疾病结合症状确定死因 3. 轻微病变不足以解释死因 4. 检见毒物，应分析是猝死，还是中毒死,5. 检见损伤，应分析是猝死，还是损伤 致死 单纯因损伤致死或虽有疾病,死因应归于 损伤 单纯因疾病致死或虽有损伤,死因应归于 疾病 损伤是主
6、要死因,疾病是潜在的辅助因素 疾病是主要死因,损伤是促发因素,引起猝死的常见疾病,一、 心血管系统疾病 二、 中枢神经系统疾病 三、 呼吸系统疾病 四、 消化系统疾病 五、 生殖系统疾病 六、 内分泌系统疾病 七、 急性传染病,冠 心 病 由冠状动脉粥样硬化引起的心脏缺血性疾病称冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病。 20%的冠心病猝死者，平时可无任何症状或无明显异常感觉而突然死亡。,好发部位在左冠状动脉前降支，尤其是在上13段，其次是右冠状动脉，然后是左旋支及左主干，但常为多分支同时发生。病变处动脉内膜呈半月形或不规则增厚，从而使管腔狭窄，有时继发血栓形成或斑块内出血，可完全阻塞管腔。,检查
7、冠状动脉口有无狭窄（直径2mm以下为轻度狭窄，1.5mm以下为明显狭窄，1mm以下为高度狭窄）、沿左右冠状动脉走向每隔3mm做一横切面，检查管壁有无粥样硬化斑块及血栓形成，若有要记录其部位及长度，按4级分类法定级。一般要取材做组织学检查。,冠动脉粥样硬化狭窄分级标准,I级 管腔狭窄25%以下 II级 管腔狭窄26%-50% III级 管腔狭窄51%-75% IV级 管腔狭窄76%以上,猝死机制 冠心病猝死病例中，大多数死于严重心律失常，特别是心室纤颤；也可死于心力衰竭、心脏传导阻滞、心源性休克、心肌梗死、心脏破裂等。,某男，66岁。一日在与人争吵时，胸部被打一拳，半小时后感觉胸闷难受，急送医院
8、抢救，到医院后已死亡。尸检头、胸、腹部未检到损伤，心脏肥大，重650g，冠状动脉粥样硬化，左前降支动脉粥样硬化并血栓形成阻塞达级，右冠状动脉及左旋支阻塞级，大脑皮质内镜下可见一小灶性出血，结合案情，定为严重冠状动脉粥样硬化并血栓形成而致猝死。镜下大脑皮质内的小灶性出血分析与猝死有关，胸部外力的打击以及争吵导致的情绪激动为死亡的诱因。,鉴定要点 1. 排除各种暴力死亡及其他疾病引起的 死亡。 2. 详细检验冠状动脉粥样硬化的部位、 狭窄程度、有无血栓形成、有无心肌 梗死等病变。 3. 仔细了解死者生前病史及临死前症状 4. 在有外力作用时应全面分析，说明损 伤在死亡中的作用。,心肌炎,心肌炎是心
9、肌的炎性病变，可由病毒、细菌等微生物感染引起，也可是风湿、中毒等其他原因所致。心肌炎的患者可有心前区隐痛和心悸、气喘、无力、浮肿、食欲减退等慢性心力衰竭的症状和体征，也可有发热等原发病的表现。,严重心肌炎在某些诱因作用下可发生急性心力衰竭和心源性休克而死亡。有的心肌炎患者在平时没有明显的症状，潜在的疾病不为人知，但可以突然发生死亡。 心肌炎死亡的尸体心脏体积增大，心肌松软，心腔扩大，特别是左室最为明显。确切诊断需要依靠病理组织学切片检验结果。,女性，36岁。因感冒在家休息一周，某日晨突觉心悸、呼吸困难，约1小时后死亡。尸检见左右心腔扩张、心肌质软、松驰，镜下见心肌间质内有较广泛的弥漫性以淋巴细
10、胞为主的炎性细胞浸润，心肌有散在的小灶状坏死，左右肺淤血、水肿明显，毒物化验结果阴性。诊断为心肌炎致急性心力衰竭死亡。,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血分为外伤性和自发性两种。自发性蛛网膜下腔出血按出血来源可分为原发性和继发性出血。前者系由于软脑膜上或蛛网膜下腔内的血管破裂，血液进入蛛网膜下腔。后者系由于脑实质出血，血液穿破脑组织及软脑膜进入蛛网膜下腔；或脑实质出血破入脑室以及脑室内出血，血液经第四脑室随脑脊液的流向进入蛛网膜下腔。,蛛网膜下腔出血死亡率为2264，其中1015死于24小时内。占全部猝死的25，约占神经系统疾病所致猝死的25。 引起出血最常见原因为颅内动脉瘤，特别是先天性动脉瘤破
11、裂；其次为高血压、动脉硬化引起的动脉破裂及脑动脉、静脉血管畸形；其它原因有出血倾向性疾病、颅内肿瘤等。,出血后，局部或整个脑表面呈红色或暗红色，可见有凝血块，脑脊液红染。血液可随脑脊液流动引起弥漫性蛛网膜下腔出血。血液可聚积在脑底部，也可穿入脑实质，亦可逆流进入脑室。,肺动脉栓塞,肺动脉栓塞是引起猝死较常见的原因之一，栓子多来源于下肢静脉或盆腔静脉。长期卧床、手术后、外伤后的病人，下肢静脉或盆腔静脉可并发血栓形成，当血栓脱落后，栓子随血流运行，通过右心可阻塞肺动脉主干或其主要分支，形成急性呼吸循环衰竭而死亡。 检验时，心脏及大血管最好在原位切开观察，仔细检查肺动脉及其主要分支，查到栓子后，应注
12、意取材做组织学检查证实。另外，对下肢静脉及盆腔静脉也应切开仔细检查，观察有无血栓形成，了解栓子的来源。,羊水栓塞,羊水内容物进入母体血液循环，造成肺血管栓塞，从而引起一系列的病理改变。主要在肺小动脉和毛细血管内发现羊水成分。羊水中的胎粪、胎脂是过敏原，可引发过敏性休克而死亡；羊水中有大量凝血活酶，可发生DIC，引起凝血障碍而引起产后大出血；也可引起急性右心衰竭和急性呼吸衰竭而猝死。,某女，29岁，因过期妊娠到医院就诊，在先用催产素静脉滴注且子宫口开4指后,即行人工破膜。约20分钟后，病人烦躁不安，口唇青紫、胸闷、阴道大量出血，鲜红色无凝血块。抢救约1小时无效死亡。经过法医学尸检及病理学检查,
13、见肺部广泛性羊水栓塞；子宫壁静脉羊水栓塞。诊断为羊水栓塞死亡。,青壮年猝死综合征 Sudden Manhood Death Syndrome,特点： 1. 多发生在青壮年，20-40岁者居多。 2. 男性较多，男女比例约为13.3 : 1。 3. 在睡眠中死去，以凌晨24时多见。 症状表现为突然发出大声呻吟，四肢痉 挛性抽搐、尖叫（可能是由于呼吸困难 所致），从发作到死亡不过数分钟。少 数病例可在短时间内反复发作。,4. 死者 生前多身体健康，发育、营养良 好，死前多无明显诱因。 5. 尸体检查不能发现足以说明死因的表现。 诊断要点： 1. 全面系统的尸体检查。 2. 排除暴力性死亡。 3.
14、排除器质性病变致死。,婴儿猝死综合征 Sudden infant death syndrome ( SIDS ),病变特点 1. 发病年龄以出生后2周到2岁为多，24月为 高峰。 2. 性别差异不大，男婴稍多。 3. 多数死前身体健康，发育良好，有时可有轻 微的上呼吸道感染或胃肠道功能障碍的症状。,（4）多死于睡眠中，一般在310时； （5）死亡过程迅速，常被突然发现死在摇篮里，甚至母亲的怀抱中； （6）尸体解剖无特殊改变和外伤痕迹。,病 因,1. 感染 2. 被动吸烟 3. 俯卧睡眠 QT间期延长 基因突变 过敏因素 7. 微量元素缺乏,郑州大学司法鉴定中心司法鉴定书 豫郑大司法鉴定中心20
15、06病鉴字第xxx号 委托机关：河南省郑州市公安局XXX派出所 委托时期：2006年9月14日 委托事项：查明XXX的死亡原因 被鉴定人：XXX，男，23岁，河南省漯河市人 死亡时间：2006年9月13日 尸检时间：2006年9月16日 尸检地点：郑州大学第一临床医学院太平间,一、简要案情 据送检人、死者家属介绍及卷宗材料显示，2006年9月13日12时许在郑州市金水区xxx旅社xx房间，旅店服务人员发现房客XXX死在床上，为查明死因，委托我中心进行尸体检验鉴定。 二、尸检所见,四、毒物分析结果 提取死者胃内容物、心血做毒物化验，未查出有机磷农药、毒鼠强、苯巴比妥类及苯二氮卓类安眠药。,三、法医病理诊断 1、冠心病（左、右冠脉口均轻度狭窄；左冠状动脉前降支、旋支均可见粥样硬化斑块，狭窄分别达级、级）； 2、各脏器淤血。,五、死因分析 尸检未见致命性损伤，未见明显中毒病变，毒物化验未检见常见毒物，因此可排除外伤及中毒等暴力致死。法医病理检验见被鉴定人患有重度冠心病，可突然发生心电紊乱、心脏骤停而猝死。 六、鉴定结论 被鉴定人XXX系冠心病突发而猝死。,
