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1、消化道大出血 鉴别诊断和处理原则,上消化道与下消化道,解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。 外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。,一、上消化道大出血,在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血。 消化道出血的临床表现：呕血或黑便。,1. 病因,不同的国家及地区引起上消化道大出血原因有所差异，我国主要为以下5种常见原因 1.胃十二指肠溃疡 2.门静脉高压症 3.出血性胃炎/糜烂性胃炎/应激性溃疡 4.胃癌 5.胆道出血 6.其
2、他少见疾病,1.胃十二指肠球部溃疡： 占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。 如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。,2.门静脉高压症 约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。 食道下段和胃底曲张静脉破裂出血，或门脉高压性胃病出血。 出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。,3.出血性胃炎 约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史； 可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后； 表现为表
3、浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。,4.胃癌： 约占2%4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血； 黑便比呕血更常见；,5.胆道出血： 各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。 最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。 胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。,6.其他少见的外科疾病 贲门粘膜撕裂综合症 食管裂孔疝 胃壁动脉瘤 胃息肉出血,2.临床分析,出血时的临床表现（呕血或黑便以及血的颜色）主要取决于出血的速度和出血量，出血的部位次要。 出血急、量多-既有呕
4、血也有便血（色均鲜红） 出血不急、量不多-多表现为黑便（柏油样），较少呕血，即使有也多为棕褐色。,出血部位分三个区的特点：,1.食管和胃底出血： 病情急,来势凶猛,一次出血量常达5001000ml,可引起休克. 临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少. 常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.,2.胃和十二指肠球部出血的特点。 病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少. 临床上可以呕血为主,也可以便血为主. 经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.,3.球部以下出血特点 一般量不多,一次为200300ml,很少引起休克. 临床上表现以便血为主. 采用积极的非手术
5、疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为12周.,不同原因出血的病史特点,消化性溃疡：一般既往有典型的溃疡痛病史，服用制酸腰可缓解上腹痛，或曾经内镜及吞钡造影明确证实有消化性溃疡。 门静脉高压症出血：有嗜酒、肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人 消化道肿瘤：进行性食欲下降及厌食 出血性胃炎：服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。,体格检查特点,如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。 如果有类
6、似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。,实验室检查,血常规：白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板 肝功能：GPT、AKP、胆红素、白蛋白、A/G 凝血功能：PT 、APTT 血生化：血尿素氮 血尿素氮/血肌酐25/1提示上消化道出血,辅助检查,1应用胃管或三腔管检查：诊断出血部位、判断出血速度，也有治疗作用 2. X线钡餐检查：出血时不宜进行，出血停止后3648小时进行方安全，气钡对比检查可提高诊断阳性率。 3.内镜检查：早期内镜检查室大多数上消化道出血诊断的首选方法，阳性率达90%。距出血时间越短，诊断阳性率
7、越高。,4.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：对定位诊断很有意义。条件：出血速度0.5ml/分钟。 5.核素检查：对确定胃肠道出血定性相当敏感，定位精确性有限，出血速度要求达到0.050.1ml/分钟。,胃镜检查：,食道静脉曲张出血,钡造影检查,食道静脉曲张,胃溃疡龛影,胃癌,处理原则,1.初期评估与处理 2.病因处理,1.初期评估处理： 收缩压100mmHg，应视为严重出血的高危病人； 收缩压100mmHg，心率100次/分，提示为中等程度的急性出血。 收缩压和心率正常多提示轻度出血。 注意：需注意患者基础血压及心率情况。,抗休克治疗： 置鼻胃管、留置导尿、心电监护 建立静脉通路，监测中心静
8、脉压 先输平衡盐溶液及血浆代用品 临床应用的电解质溶液与胶体溶液量的比例以341为宜,2.病因处理,1.消化性溃疡出血 保守治疗： 抑酸及质止泵抑制剂 止血药物使用； 内镜下止血：电凝、钳夹、药物喷洒,1.消化性溃疡出血 手术治疗： 手术适应症 出血极快，短时间发生休克 6-8小时输血600-800ml仍不见好转 近期多次反复出血 正规内科治疗期间发生大出血 年龄60岁以上，有动脉硬化的表现 病史长，多次出血的慢性溃疡 手术方法 胃大部切除术或旷置手术,2、门脉高压症曲张静脉破裂出血 肝功能Child A、B级-外科止血 视肝功能情况 肝功能Child C级-内科止血调理后 争取外科手术,内科
9、治疗： 生长抑素 收缩内脏血管 门静脉血流 血管加压素 收缩内脏小动脉 门静脉血流 内镜止血：硬化剂、套扎等 三腔二囊管 止血药物：凝血酶原、K1等 外科治疗： 分流手术/断流手术,3出血性胃炎 保守治疗： 积极治疗病因 冰盐水冲洗胃腔 输血及止血药物 止酸药物 手术治疗： 胃大部切除术 迷走神经干切除术,4、胃癌出血 手术治疗：姑息性或根治性胃大部或全胃切除术,5、胆道出血 内科治疗：抗感染、止血药、生长抑素 介入治疗：肝动脉造影明确出血部位后行肝动脉栓塞。50%可止血 手术止血：术中胆道造影确定出血灶后行相应肝动脉结扎。必要时行肝叶切除。,80%的上消化道出血病人可经非手术疗法达到止血目的
10、。对于部位不明确的上消化道出血，经过积极处理后，急性出血仍不能得到控制，应早期进行剖腹探查，术中内镜配合 急着手术首要目的是止血，若条件允许，可对原发病行治愈性手术。,剖腹探查术步骤 上腹正中切口或经右上腹直肌切口 探查胃和十二指肠 探查有无肝硬化和脾肿大 探查胆囊和胆总管，必要时穿刺 打开胃结肠韧带和十二指肠侧腹膜，探查胃和十二指肠后壁 探查空肠上段 切开胃壁，探查胃腔 注意必要时内镜配合探查 避免盲目行胃大部分切除，避免遗漏真正出血病灶。,二，下消化道大出血,下消化道：空肠下段，回肠，结肠（95%） 临床特征：便血为主，呕血罕见,下消化道出血常见病因,新生物：良性息肉、癌。常为隐匿性失血，
11、也可间隙性便血。 血管发育异常或血管扩张（5-10%）：可遍布胃肠道，表现为黑便、便血或隐匿性出血，最常见于盲肠和升结肠。 憩室病：右侧结肠憩室出血多见，常表现为急性、无痛、大量粟色或红色血便。80%可自行停止。 Meckel憩室是小于30岁青年小肠出血最常见原因,炎性肠疾病：特别是溃疡性结肠炎，常伴有腹泻，多与大便相混，伴有里急后重。 直肠、肛管疾病：肛裂、痔疮等 缺血性结肠炎：老年人，伴动脉硬化 医源性出血：手术吻合口、内镜检查治疗、放射治疗等,根据便血颜色判断出血部位： 棕色粪便混有或粘有血迹，多来源于乙状结肠、直肠或肛门 大量鲜红色血液，提示出血来自结肠 粟色粪便多来源于右侧结肠或小肠 柏油样便表示来自上消化道,各种检查,1.鼻胃管：根据吸出物有无血液判断来源于上下消化道。 2.结肠镜检查：明确出血部位，行相应治疗 3.选择性血管造影和核素检查 4.推进式小肠镜检查和胶囊内镜 5.钡剂灌肠造影对结肠憩室及肿瘤诊断具有重要价值。,治疗,1.药物保守治疗：禁食、止血等对症治疗。 2.结肠镜治疗：电凝、钳夹、药物喷洒等 3.动脉灌注血管收缩素或栓塞 4.手术治疗（术中内镜检查）：不同病变行不同术式。,谢谢！,
