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1、恶性高血压的诊治,浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心 林维勤,恶性高血压(MHPT)是由原发或继发高血压所致的一组临床综合征,是临床常见的危重病症之一,如不积极治疗,病情可迅速进展至死亡。 肾脏是常见的受累器官,报导约63-90%的WHPT患者有肾脏受累的表现。,一、恶性高血压的发生率,目前多数学者认为,由于有效降压药物的广泛应用,以及对轻中度高血压的早期诊治,MHPT已不常见,约占高血压患者的14%,表现肾脏受累为首发者报导很少,易误诊。我国一组27例MHPT患者,仅1例在入院前诊断为MHPT。其中14/27诊断为RPGNS;9/27诊断为CRF,有的已达血透程度。诊断为急性肾炎综合征、
2、慢性肾炎、HUS各1例,可见临床工作中MHPT的误、漏诊率较高。,MHPT常见的误诊原因,肾脏是MHPT的常见受累器官,其临床表现多样化,以RPGNS表现最常见,使临床医生易误诊为急进性肾炎等肾脏疾病而漏掉MHPT的诊断。 医生对本病认识不够,二、发病机理,应力及剪切力损伤血管壁: 血管内皮细胞肿大增殖。舒张压130mmHg时可能出现小A纤维素样坏死,vWF 微血管血栓形成: 血小板性血栓(白血栓)形成。 升压物质释放: 内皮素(EF-1)、N肽(神经肽)、RAAS、加压素(AVP) 肾血流量 GFR,盐丢失和血容量下降: 动物实验证实:收缩压180190mmHg时,出现自然利尿利钠 血容量
3、体重减轻,低钠血症 RAAS进一步激活 补充生理盐水可以打破恶性循环 血压下降 体重增加,三、临床表现,头痛(40.7%)视力模糊(70.3%)头晕(44.4%) 舒张压130mmHg、眼底级 肾脏损害: 蛋白尿:多数与原肾脏疾病有关,肾实质性恶性高血压蛋白尿多 血尿:20% 肉眼血尿 白细胞尿:75% 肾功能恶化:少数为少尿性ARF,高血压脑病: 颅压增高:头痛、恶心、呕吐、抽搐、短暂意识丧失 急性左心衰(37%)、左心肥厚(77.3%) 恶性者可发生HUS,四、病理改变,恶性肾小动脉硬化症: 小A纤维素样坏死,A肌内膜增厚,洋葱皮样改变 肾小球:缺血皱缩,毛细血管襻纤维素样坏死(1/3要考
4、虑血管炎 基础肾脏病改变,五、诊断标准,临床诊断恶性高血压的标准: 舒张压130mmHg 眼底级 有心、脑、肾受累 其中1. 2. 必备,六、如何提高MHPT的诊断率,凡遇到病人血压急剧升高,舒张压130mmHg 高血压病人短期内出现视物模糊 高血压伴肾功能损害,或RPGNS者,应想到MHPT的可能性。必要时应考虑肾活检: 表现为急性肾炎综合征;不能除外新月体肾炎或急性肾炎者 不能排除急性间质性肾炎、血管炎者 有肾脏损害的MHPT,需了解有无肾实质性疾病者,七、寻找病因,原发性高血压(30%) 继发性高血压 肾脏疾病 肾血管疾病 内分泌疾病,肾脏疾病(37%),原发性肾小球疾病 急性肾炎 慢性
5、肾炎:如急骤恶化的IgA肾病,FSGS,RPGN 继发性肾小球疾病 系统性硬化:是因为RAA系统激活所致硬化病,所以当肾?时,应停用激素,而用ACEI SLE,肾血管疾病: 肾血管性高血压 肾小A胆固醇栓塞 HUS/TTP综合征 内分泌性高血压 嗜铬细胞瘤 柯兴综合征 先天性肾上腺皮质增生 肾上腺皮质腺瘤,几组恶性高血压病因分析:,31例恶性高血压病因: 原发性 11/31 肾小球疾病16/31,其中 重度IgA肾病 6例 增生硬化型 4例 RPGN 6例,16例恶性高血压病因分析 原发性 7例 IgA肾病 6例 增殖硬化型3例,八、肾活检,除外肾血管性和内分泌性高血压时做 符合ARF肾活检的
6、条件: 血压140/90mmHg,Hb 80g/L,PLT8万 透析的安排 意义: 鉴别原发性和肾实质性恶性高血压 明确肾实质性恶性高血压的肾脏基础病变 判断预后,原发性与肾实质性MHPT的临床和病理鉴别:,九、治疗及预防要点,恶性高血压的治疗: 治疗原则:一经诊断,就要积极降压,要用正确的方法和药物,无心衰、高血压脑病及危象等急症 要静脉用药,用强降压药物治疗,如:硝普钠iv.gtt 12.5mg/min开始,100-200mg/min维持,或加用口服降压药物,24hr内缓慢降到160-170/100-110mmHg,或血压在原水平下降20%以上。,有心衰、高血压脑病及危象等急症 数分钟数小
7、时内降到160-170/100-110mmHg或下降20% 合并急性左心衰时,根据病史和体征,血压缓解与否调整药物的种类和剂量,血压稳定后,根据肾动脉和心功能选用以下的两种或2种以上降压药联合治疗 1) 逐渐加用口服降压药,停用硝普钠 2) 联合用药,宜选用长效制剂:ACEI、ARB优先选用,用长效、双通道 3) CCB(长效制剂) 4) 、受体阻滞剂:阻断肾素 5) 不用利尿剂,降压药其他注意事项:,心痛定:降压快,30分钟内达最大效果,扩张血管同时增加颅内压,可以诱发和加重高血压脑病 利尿剂:恶性高血压开始多有血容量不足,左心衰肺水肿为:a)后负荷增高所致。b)可能有血栓性微血管病引起致左
8、心衰,故仅用于有明确水负荷加重时,应用速尿,不用双克(因为影响GFR,利尿效果差) 合并肾功能不全: 降压速度过快 少尿性ARF 如心功能状态可,平稳降压即可 尿毒症和透析:脱水要慎重,预充用盐水 严重心功能不全:首选腹透,因为常有血栓性微血管病,所以静脉插管和做内瘘要慎重,其他治疗:,对症支持治疗 纠正电解质,酸碱平衡 原发病治疗,预后,影响因素 基础病因 肾功能损伤程度 肾脏大小 急性少尿和微血管病性溶血性贫血,如何预防恶性高血压:,1) 发现高血压后应及时找病因 2) 坚持降压治疗,保护心、脑、肾 3) 降压要达到目标值:130/80mmHg和125/75mmHg 4) 有肾脏病一定要定期检查血压,因为高血压是肾脏恶化的重要原因,坚持降压并达标,选用对肾脏有保护作用的药物是预防恶性高血压肾损伤慢性化? 1) 早期正规治疗 2)积极稳妥降血压:24hr内降到160/110mmHg或下降20% 3) 必要时可采用ACEI和ARB 4) 避免强力利尿 5) 肾功能达尿毒症者,给予透析治疗,注意脱水 6) 应坚持长期治疗,耐心等待肾功能恢复,