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1、血液病患者感染的特点及 经验性抗生素治疗,河北医大附属廊坊市中医院 中国中医血液专病医疗中心,概 述,近年来由于抗生素广泛应用于感染疾病后，各种耐药菌株增多,细菌对抗生素的耐药性也相应增加 不熟悉抗生素药理作用而不正确选用抗生素的例子在临床上并非少见，既延误病情，又增加患者的经济负担,概 述,血液系统疾病，特别是恶性血液病患者，多处于免疫功能抑制/低下状态，极易遭受各类微生物感染。 如若治疗不当/不及时，不但影响治疗计划，甚至危及患者长期生存。,血液病患者 感 染 的 特 点,免疫功能缺陷,黄晓军. 血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病 ,2008(10),577-579.,防御屏障
2、破坏,黄晓军. 血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病 ,2008(10),577-579.,造血干细胞移植,黄晓军. 血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病 ,2008(10),577-579.,其 他,年龄：老年 器官功能障碍 营养不良 肿瘤组织发生水肿、糜烂、溃疡、坏死、压迫,黄晓军. 血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病 ,2008(10),577-579.,血液病患者感染的临床特点,1、感染的临床表现极不典型 患者感染常无相应的症状及体征 肺炎患者的X线检查也可阴性 发热可能成为唯一的感染表现 病原体检测也困难 多次血液、体液等标本培养 致病菌的阳性率很低
3、常给诊断带来困难,2、反复感染、机会性感染、 院内感染以及复合感染多见。 复合感染多见于长期应用广谱抗生素者、恶性肿瘤、白血病等患者,血液病患者感染的临床特点,血液病患者感染的临床特点,3、病原菌以革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌为主 感染的致病菌中目前仍以细菌为主， 尤其是革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌、克雷白杆菌及肠杆菌为常见。 近年来革兰阳性球菌感染呈上升趋势, 特别是多重耐药的金葡菌(MRSA)的出现，给患者带来很大威胁，现已发现耐青霉素的肺炎球菌,已引起临床重视。,血液病患者感染的临床特点,3、病原菌以革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌为主 厌氧菌感染虽不占重要地位,但亦常见于胃肠道、泌尿系统感染。
4、 免疫功能受损是结核感染的易感因素，真菌和病毒感染的发病率亦较正常者高。 真菌中以念珠菌和曲菌为多, 占院内血液病感染的10%。 巨细胞病毒感染常有致命危险。,血液科致病原分布,文细毛, 任南 & 吴安华 et al.(2005). 白血病患者医院感染1310株病原菌分布及耐药性分析.,在血液科感染的致病菌中，革兰阴性菌感染占46，在治疗过程中，应予以充分重视 主要的革兰阴性致病菌为：大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、不动杆菌、肠杆菌属等,4、血液病常见 感染部位：,血液科感染性疾病的主要种类,田丁，中国抗生素杂志2010年8月第29卷第8期，462464,血液系统疾病合并感染中，以呼吸系统感
5、染居多， 占50左右，其中肺炎74例,血液病常见感染部位,口腔感染相当多见，主要由白色念珠菌引起，表现为鹅口疮、乳白色斑块遍及口腔粘膜、舌面及咽部，严重者蔓延至气管、食管和下消化道。 白色念珠菌肠炎、肛周感染、伪膜性肠炎、菌群交替性肠炎是消化道感染的主要表现。,血液病常见感染部位,继发性肺炎在血液病患者中亦相当多见 致病菌以革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等为主 其次是革兰阳性球菌，如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、肠球菌等 儿童患者以金黄色葡萄球菌多见。 真菌性肺炎症状常不明显，发热不高，多为白色念珠菌或曲霉菌感染。,血液病常见感染部位,尿路感染主要由绿脓杆菌，奇异变形杆菌、大肠杆菌引起
6、,尿路感染的临床症状不一定出现。 败血症多属院内感染，病原菌以人体内源性条件致病菌或医院内存在的细菌多见，如葡萄球菌属，革兰阴性杆菌和真菌等，这些病原菌耐药程度高。 真菌性败血症一般有肺、肠道或尿路的真菌感染史。,血液病患者感染的临床特点,血液病患者一旦发生感染，往往来势凶猛，病情比较严重，如治疗不当或不及时治疗常遭致恶果 此类感染致病菌检出率低，临床上常常不能及时明确感染的病原体,同时在时间上也不能等待病菌检查结果,应该首先根据病史、体检的初步资料 结合所在工作医院、科室的既往病原体分布状况以及血液病感染的特点 判断感染的类型、部位和可能的病原体 在进行病原体检查的同时,争取时间尽量开始经验
7、性抗生素治疗(EAT) 。,血液病患者感染的临床特点,血液病患者感染的 经验性治疗,针对血液病患者感染的治疗的最重要的共识：,在发热开始时就尽快进行经验性抗感染治疗，而不能机械等待病原学结果而贻误病情。,共识,血液病患者感染的经验性治疗,NCCN发布的指南推荐口腔温度超过38持续1小时或单次超过38.3，同时ANC在0.5109/L以下，或者ANC虽在0.5-1.0109/L之间，但预计48小时内会下降至0.5109/L以下时，即开始经验性抗生素治疗。,何时开始,血液病患者感染的经验性治疗,用药选择应考虑以下几个方面： 1 先前的抗生素治疗史 2 细菌耐药情况 3 疾病的严重程度和持续时间 4
8、 粒缺期程度及长短 5 伴随疾病 6 介入导管的情况 7 当地社区、医院的常见致病细菌谱 和对抗生素敏感性,治 疗 性 用 药,（1）经验性用药：应选用新型广谱抗菌药或联合用药，要重拳出击！先用“低档”逐渐升级属误区。 （2）尽早采样作细菌培养 （3）用药三天后临床无好转，即使细菌培养支持还要考虑调整 （4）不要忽视其他综合治疗 （5）密切观察有关毒副作用,血液病患者感染的经验性治疗,选用抗菌素的原则是 广谱、高效和低毒 使用一种广谱抗菌素的单药方案 使用两者抗菌素的联合方案,单药方案,单一用药EAT是选用目前抗菌谱最广、疗效高,体内分布广的抗生素为首选药物 目前代表性的药物类有新一代喹诺酮类
9、,第三、四代头孢菌素,碳青霉烯类抗生素 代表性的药物有来立信、舒普深、泰能,单药方案,这类药物的特点是 抗菌谱很广，体内分布广，长效，杀菌力强，耐药菌极少，对肾功能损害轻 是目前临床评价很高，被认为是能代替氨基糖甙类的三种抗生素。,单药方案,以泰能为例,这是迄今为止抗菌谱最广、组织分布广、抗菌作用最强、耐药菌极少的抗生素 实际上已包含目前临床上所有有意义的病原菌 对革兰阴性菌和革兰阳性菌，需氧菌和厌氧菌以及多重耐药或产生-内酰胺酶的细菌均有良好的抗菌作用。,据北医大附院临床经验证明 选用上述三种抗生素之一作为单一抗生素经验性治疗,疗效肯定 有效率分别达85.2%、92.5%、98%。,单药方案
10、,联合方案,联合用药的目的 旨在扩大抗菌谱,发挥各抗生素之间的协同作用以及延缓耐药菌株的发生 增强抗菌效应，几乎达到满意的治疗效果。,血液病患者感染的经验性治疗,一种头孢菌素类抗生素加一种氨基糖甙类抗生素的联合方案； 一种抗假单胞菌的羧基青霉素或脲酰基青霉素(阿莫西林克拉维酸、美洛西林、哌拉西林一三唑巴坦)加一种氨基糖甙类抗生素； 一种新型氟喹诺酮类加一种抗假单胞菌青霉素。,三种联合方案,血液病患者感染的经验性治疗,经验性治疗,单药,一种头孢菌素类抗生素 加一种氨基糖甙类抗生素,一种抗假单胞菌的羧基青霉素或脲酰基青霉素(阿莫西林克拉维酸、美洛西林、哌拉西林他唑巴坦)加一种氨基糖甙类抗生素。,炭
11、青霉烯类或广谱头孢菌素类（头孢吡肟、头孢他啶）,一种新型氟喹诺酮类加一种抗 假单胞菌青霉素。,联合,联合用药与单一抗生素治疗相比, 究竟哪一种形式更好？ 一般要根据病情、既往用药情况、 患者的经济承受能力而定,经验性治疗,如感染极重,身体状况差,既往曾多次使用过抗生素,一般不主张采取逐步用药,逐步升级的常规用药方案 主张一开始就采用目前最强的抗生素单一药物疗法 在给药途径上采用足量和连续静脉给药,以保持有效的血药浓度,经验性治疗,恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗,对于初始的经验性治疗是否加进糖肽类抗生素（万古霉素、替考拉宁）还有争议，支持者的依据是在使用内酰胺类抗生素单药治疗出现二重感染时
12、，加用糖肽类抗生素常可获得满意的疗效。也有大量的研究表明，常规加用糖肽类抗生素会导致肠球菌耐药的增加,争 议,既然G+致病微生物日益增加， 经验性治疗是否要常规使用 糖肽类抗生素呢？,血液病患者感染的经验性治疗,美国感染性疾病协会主张糖肽类抗生素仅在高度怀疑革兰氏阳性球菌感染患者中有针对性、有限制的使用 包括： 一些皮肤、导管源感染或伴严重黏膜炎患者预防性使用抗G-抗生素后出现的感染,糖肽类抗生素 使用时机,血液病患者感染的经验性治疗,还包括： 青霉素、头孢菌素耐药的肺炎球菌和甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRSA）感染引起的革兰氏阳性球菌败血症 感染病程中出现低血压甚至感染性休克的患者,糖肽类抗生
13、素 使用时机,血液病患者感染的经验性治疗,体温恢复正常,未恢复,治疗后,见下页,病原体 明确,病原体 不明确,调整为副反应小、花费少的敏感抗生素，并继续治疗至少7天或培养显示病原体被清除,治疗方案毋需调整，直至体温正常达7天以上,粒细胞极度缺乏、消化道有黏膜溃疡、生命体征不平稳,继续抗生素使用，直至病情稳定或粒细胞恢复。,血液病患者感染的经验性治疗,治疗3-5d后仍不退热，可能的原因有： 1 并非细菌感染 2 病原体对治疗方案耐药 3 出现新的感染 4 难于治疗部位的感染(脓肿或导管相关感染) 5 血液或组织中抗生素浓度低于有效浓度 6 药物反应、静脉炎,血液病患者感染的经验性治疗,怎么办？此
14、时应该,血液病患者感染的经验性治疗,病情稳定排除药物反应、静脉炎等,继续原来的抗生素治疗,病情恶化或出现药物毒性反应,更换抗生素,估计粒缺还要持续,考虑加用抗真菌药,骨髓移植后患者,要排除巨细胞病毒感染,病毒感染经验治疗,阿昔洛韦、更昔洛韦、病毒唑、 聚肌胞、重组-干扰素,真菌感染经验治疗,一线 伊曲康唑、两性霉素B、氟康唑 二线 伏立康唑、卡泊芬净,血液病患者感染的经验性治疗,危及生命的感染，费用并不是影响抗菌素选用的重要因素，而是控制感染和挽救生命。,关于感染的预防,减少感染的最好措施是预防，使用抗生素预防感染仅在非常有限的人群中才起作用。,关于感染的预防,各大医院中有40%以上抗菌药物是
15、用于预防感染，其中半数应用不恰当 既造成浪费，又增加了病人负担 助长了出现的药菌株及发生二重感染,关于感染的预防,一般认为接受强烈化疗或骨髓移植者的重度粒缺阶段、粒缺期估计将持续较长时间者可以酌情谨慎使用-内酰胺类或新一代氟喹诺酮类抗生素。,关于感染的预防,大多数血液病患者预防性使用抗生素是没有必要的 抗生素的滥用往往会导致细菌耐药的增多却并没使感染率下降,关于感染的预防,有效的感染预防措施包括： 严格执行预防感染规章制度 加强保护性隔离 医务人员对感染的高度警惕 加强置管护理 患者防感染的健康教育 对早期感染迹象的有效监测,总之，由于血液病本身及其治疗方法特殊，故控制医院感染、合理选择抗生素、提高医院感染治愈率成为感染科医生面临的研究课题 。,谢谢大家 !,
