《肺炎总论与各型肺炎李德渊(副高)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺炎总论与各型肺炎李德渊(副高)（69页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺 炎,四川大学华西第二医院 儿科 李德渊,掌握内容 肺炎的病理生理改变 一般肺炎和重症肺炎的临床表现 毛细支气管炎，腺病毒肺炎，金黄色葡萄球菌肺炎，支原体肺炎，衣原体肺炎的临床特点及诊断 肺炎的治疗原则 熟悉内容：小儿肺炎的常见病原体及肺炎的病理变化 了解内容：小儿肺炎的几种分类方法,讲授目的和要求,系不同病原体或其他因素所致的肺部炎症 典型的肺炎临床表现为：发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部中细湿罗音,肺炎的定义,肺炎是5岁以下儿童的常见病，在世界范围内,每年有1.56 亿肺炎患儿，其中1.51亿在发展中国家 肺炎是引起5岁以下儿童死亡最常见的病因，每年约200万儿童死于肺炎,流行病学,按病理及
2、X线分类 按病因分类 按病情分类 按临床表现典型与否分类 按住院48小时前、后发生的肺炎分类,肺炎分类,支气管肺炎：以细支气管为中心的肺组织炎症 大叶性肺炎：一个肺叶或一个肺段范围内的肺泡炎症 间质性肺炎：肺泡上皮细胞及血管内皮细胞之间结缔 组织炎症,按病理及X线分类,感染性肺炎： 细菌、病毒、支原体 衣原体、原虫、真菌 非感染性肺炎：吸入性肺炎、过敏性肺炎,按病因分类,不同年龄儿童肺炎常见病原,病毒性肺炎占1435%，混合感染占8 40% 细菌是引起重症肺炎的常见因素，其中肺炎链球菌和流感嗜血杆菌引起大多数肺炎患儿死亡,儿童肺炎常见病原,2010年南非第二十六届国际儿科大会,急性肺炎：病程1
3、个月 迁延性肺炎：病程13个月 慢性肺炎：病程3个月,按病程分类,轻症肺炎（mild pneumonia） 重症肺炎（ severe pneumonia ） 重症肺炎是一个与时俱进的概念 当肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应时，即可诊断为重症肺炎,按病情分类,典型肺炎（typical pneumonia） 非典型肺炎（ atypical pneumonia ）,按临床表现典型与否分类,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP） 无明显免疫抑制的患儿在医院外或住院48小时内发生的肺炎 院内获得性肺炎（ hospital acquired pn
4、eumonia，HAP） 住院48小时后发生的肺炎，又称医院内肺炎,按住院48小时前后发生的肺炎,支气管肺炎 （bronchopneumonia）,病因、病理 病理生理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 几种病原体引起的肺炎,支气管肺炎,病 因 （cause of disease）,易感因素 病原体 诱因,病 因,解剖生理特点 免疫功能特点,易感因素,细菌：以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色 葡萄球菌、卡他莫拉菌多见 病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、 某些柯萨奇病毒多见 支原体、衣原体 其他：真菌等,病原体,气候不当、护理不当、通风不良 某些疾病因素：先天性心脏病、佝
5、偻病、营养不良等,诱 因,光镜下肺组织充血、水肿、炎症细胞浸润,病 理,病 理,正常,肺炎,病 理,细菌性肺炎以肺泡炎症为主 病毒性肺炎以间质受累为主,病理生理 （pathophysiology）,病理生理,病原体,支气管粘膜充血、水肿,管腔狭窄 甚至闭塞,肺气肿、肺不张,换气功能障碍,呼吸功能不全 、酸碱失衡、循环系统改变 、神经系统改变 、消化系统改变,缺氧，二氧化碳潴留,通气功能障碍,毒血症,毒素,肺泡壁充血水肿， 肺泡内充满炎性渗出物,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,肺动脉高压,心力衰竭,脑水肿、中毒性脑病,水、电解质、酸碱失衡,中毒
6、性心肌炎,肺动脉 反射性收缩,循环障碍、DIC,呼吸衰竭,毒血症,消化道出血、肠麻痹,病原体,病理生理,肺炎基本病理生理改变,1.低氧血症（最基本改变） (1).炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 (2).有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流 比值0.8 (3).管腔狭窄，进出交换的气体量 2.高碳酸血症 气道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血症 3.毒血症 病原体毒素入血毒血症感染中毒症状,临床表现 (clinical manifestation),发热：热型不一，新生儿可出现体温不升 咳嗽：频繁，早期刺激性干咳，以后 咳嗽有痰 气促：频率快、三凹征阳性、鼻翼煽动 紫绀：血氧饱和度85% 肺
7、部固定中细湿罗音：肺底，脊柱旁，深吸气末明显 全身症状 ：精神、食欲差等,一般肺炎临床表现,重症肺炎定义的历史变迁,重症肺炎是一个与时俱进的概念 50年代初：中毒性肺炎：患肺炎后临床中毒状态严重，除肺部患病外, 其他器官和系统亦出现相应中毒症状 1964年,在第六届全国儿科学术会议上首次制定了小儿肺炎并发心衰的诊断标准，中毒性肺炎包括心衰、中毒性肠麻痹、中毒性脑病的提法开始沿用,WHO定义 2002年 WHO儿童急性呼吸道感染防治规划对重症肺炎的定义：在肺炎的基础上出现：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀，则可诊断为重症肺炎,重症肺炎定义,如何看待定义？ 当肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或
8、全身炎症反应时,即可诊断为重症肺炎,重症肺炎定义,呼吸系统-呼吸衰竭 循环系统-中毒性心肌炎，心力衰竭，DIC 中枢神经系统-中毒性脑病 消化系统-中毒性肠麻痹，消化道出血,重症肺炎临床表现,呼吸衰竭 按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律改变 按血气分析 I型呼衰 ：PaO2 50mmHg SaO285% II型呼衰：PaO2 50mmHg SaO285% PaCO250mmHg,重症肺炎临床表现-呼吸系统,中毒性心肌炎 烦躁，多汗，面色苍白，心动过速， 心律不齐，心音低钝，心电图改变 心力衰竭 呼吸加快 60次/分 心率增快 180次/分 烦躁不安，面色青灰 心音低钝，奔马律
9、肝脏进行性肿大，尿少，双下肢浮肿 微循环衰竭或DIC,重症肺炎临床表现-循环系统,中毒性脑病 烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 球结膜水肿，前囟隆起 昏睡、昏迷、惊厥 瞳孔改变：对光反射迟钝或消失 呼吸节律不齐，呼吸心跳解离 脑膜刺激征阳性，脑脊液检查压力增高,重症肺炎临床表现-中枢神经系统,中毒性肠麻痹：腹胀、肠鸣音减弱或消失 消化道出血：呕血、便血,重症肺炎临床表现-消化系统,并发症 （complication）,脓胸（empyema）：病变累及一侧胸膜，表现为呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩浊，呼吸音减弱 脓气胸（pyopneumothrorax）：肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气
10、管相通，即造成脓气胸 肺大泡（pneumatocele）：细支气管管腔形成活瓣，导致肺泡扩大，破裂形成肺大泡 其他：肺不张、肺脓肿、化脓性心包炎、败血症,并发症,辅助检查 （diagnostic examination）,外周血白细胞计数 血液学检查：CRP、PCT 细菌培养：血、痰、胸腔穿刺液等 病毒学检查：抗原、特异性抗体、PCR,辅助检查,肺炎表现：双肺中内带、中下野可见大小不等的斑片影或片絮状阴影，或融合成片状阴影，常并发肺气肿和肺不张 并发症表现：肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大泡时X线有相应的改变,辅助检查-X线胸片,辅助检查-X线胸片,正常胸片,支气管肺炎,辅助检查-X线胸片,正常胸片
11、,大叶性肺炎,辅助检查-X线胸片,正常胸片,间质性肺炎,脓 胸,脓 气 胸,肺 脓 肿,诊断与鉴别诊断 （diagnosis and differential diagnosis ）,诊 断,症状：呼吸道症状、中毒症状,体征：呼吸频率、辅助呼吸、湿鸣,胸部X片,诊 断,完整的诊断应包括： 定位：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎 定性：细菌性、病毒性、支原体 严重度：重症肺炎 合并症：有无,支气管炎 支气管异物 肺结核 支气管哮喘,鉴别诊断,治 疗 （therapy）,对症治疗 保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入 氧疗：鼻导管、面罩、头罩 对症处理：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻 液体疗
12、法 支持治疗,治 疗,控制感染 病毒：目前无特效药，常用利巴韦林、干扰素 细菌 原则：根据病原菌选择敏感抗生素；早期用药；足量；足疗程；联合用药；重症静脉用药。 常用抗生素：青霉素类；头孢菌素类；大环类酯类 疗程：普通细菌 12周或体温正常后57天，临床症状消失后3天。金黄色葡萄球菌体温正常后23周，肺炎支原体23周。,治 疗,抗生素选用,治 疗,重症肺炎处理 心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、血管活性药物 中毒性脑病：镇静止惊、减轻脑水肿 中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物,治 疗,肾上腺糖皮质激素应用指针 全身中毒症状明显 严重喘憋或呼吸衰竭 伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克
13、胸膜渗出,治 疗,并发症治疗 局部穿刺引流 胸腔闭式引流,治 疗,几种病原体引起的肺炎,病因：呼吸道合胞病毒 病理：毛细支气管充血、水肿，炎性渗出物以及坏死脱落的上皮细胞造成上气道阻塞,毛细支气管炎,临床特点 年龄、季节 下呼吸道阻塞表现 肺部体征：发作时肺部哮鸣音 全身中毒症状轻 胸部X线表现及病原学检查 治疗：保持呼吸道通畅，B2受体激动剂或激素？ 预后：与哮喘的关系,毛细支气管炎,病因：腺病毒3、7、11、21型 病理：主要为支气管炎和肺泡间质炎,腺病毒肺炎,临床特点 年龄、季节 起病急，发热时间长，呈稽留热型 全身中毒症状出现早而重 呼吸系统症状出现早而体征出现晚 肺部X线及病原学检查
14、 治疗：无特殊治疗，有自限性,腺病毒肺炎,病因：金黄色葡萄球菌、分泌多种毒素和酶 病理：出血性坏死和多发性小脓肿,金黄色葡萄球菌肺炎,临床特点 年龄 起病急骤，发展迅速 全身中毒症状重 易发生并发症（胸腔并发症，其他系统表现） 肺部体征出现早 胸部X线及病原学检查 部分病人出现皮疹 治疗：一般抗生素治疗无效时，可选用万古霉素,金黄色葡萄球菌肺炎,临床特点 年龄 起病缓慢，大多有发热 咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽 肺部体征不明显 部分有肺外表现 胸部X线（体征轻微，但胸片阴影显著），病原学检查 治疗：一般抗生素治疗无效，大环内酯类治疗有效,肺炎支原体肺炎,临床特点 年龄 新生儿期结膜炎病史，主要通过母婴垂直传播 起病大多缓慢，多无发热 呼吸增快，阵发性不连续咳嗽 肺部偶闻及干湿罗音 胸片：双侧间质性或小片状浸润，过度通气 治疗：一般抗生素治疗无效，大环内酯类治疗有效,沙眼衣原体肺炎,Thank You !,
