肥胖、血脂异常对冠心病影响与治疗

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1、肥胖、血脂异常对冠心病的影响及治疗,姚 海 木,郑州大学第一附属医院,他们都死于冠心病,心脏的血管（冠状动脉）分布,心脏的血管（冠状动脉）分布,冠状动脉分布模式图,冠状动脉分布图,冠状动脉分布图,正常动脉血管,粥样斑块 (1),粥样斑块(2),粥样斑块(3),阻塞 :,0 %,30 %,65 %,90 %,动脉粥样硬化血栓形成 (1),从粥样斑块到血栓(4),正常冠状动脉的造影图像,正常冠状动脉的造影图像,病变血管,冠脉内不稳定斑块的破裂,郑大一附院,需血量,供血量,冠心病的其他临床类型,无症状心肌缺血：又称隐匿型，无症状，但心电图等检查却发现有心肌缺血。,动脉粥样硬化,心绞痛,心肌梗死,缺血

2、性心肌病,猝死,无症状心肌缺血,心血管病主要危险因素,1、高血压 2、血脂异常 3、吸烟 4、低HDL-C(1.04mmol/L，40mg/dl) 5、肥胖(BMI28kg/m2) 6、早发缺血性心血管病家族史（男性 55岁，女性65岁） 7、年龄（男性45岁，女性55岁）,8. 糖尿病 HDL-C可降低心血管疾病发病危险，也称为保护性因素，当个体的HDL-C大于1.55mmol/L(60mg/dl)，综合危险评估时其他危险因素的数目减1。,肥胖的判断,超重或肥胖： BMI25Kg/ BMI（体重指数）体重（公斤）身高（米） 18.5以下 体重偏低 18.5-25 健康体重（2022为最佳）

3、25-30 超重 30-39 严重超重 40及40以上 极度超重,正常,超重,肥胖,具备以下三项或三项以上即称为代谢综合症： 腹部肥胖：腹围男性90cm，女性85cm; 血TG1.7mmol/L（150mg/dl); 血HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl)； 血压130/85mmHg; 空腹血糖6.1mmol/L（110mg/dl）或糖负荷后2小时血糖7.8mmol/L（140mg/dl）或有糖尿病史。 有代谢综合征者患冠心病的风险是无代谢综合征者的2倍。因此，有代谢综合征者应属于高危，必须积极治疗,代谢综合征的危害-六大杀手,臃肿的杀手肥胖 甜蜜的杀手高血糖 无声的杀手高血压 油

4、腻的杀手高血脂（血脂紊乱） 粘稠的杀手高血液粘稠度 共同的杀手胰岛素抵抗,美国ATP 称代谢综合症为 藏在下面的、主要的重大的、和正在呈现出来的“危险因子。 藏在下面的CVD危险因子是肥胖（尤其是腹部肥胖）、体力不活动和致动脉粥样硬化膳食； “ 主要的”危险因子为吸烟、高血压、高LDL、低HDL，早发性冠心病家族史（CHD）和增龄； 正在呈现出来的危险因子包括高甘油三酯、小LDL颗粒、胰岛素抗性、葡萄糖耐量不正常、促炎状态和促凝状态。,ATP III认为代谢综合征患病率升高主要是由于“肥胖的流行“。肥胖参与高血压、高胆固醇血症、低HDL和高血糖的发生。腹部肥胖是与代谢综合征关联最强的一种肥胖类

5、型。,肥胖与高血压的关联十分强，常见于胰岛素抵抗患者，胰岛素抵抗通过多种机制而升高血压。 胰岛素抵抗一般是由于身体脂肪量增加所致，脂肪促进胰岛素抵抗 ，导致糖尿病的发生。,过剩脂肪组织释放炎性细胞因子，后者导致 CRP水平增高 ，伴随肥胖的高CRP水平可能表示细胞因子过多和病人处于促炎状态，促进动脉粥样硬的发生,AT III提出： 代谢综合征主要是肥胖的代谢并发症的聚集，腹部肥胖列于首位,肥胖,高血压,糖尿病,促炎状态,促凝状态,冠心病,目前临床测定的脂蛋白 TC：血液中各种脂蛋白所含胆固醇的总和，随年龄上 升，但70岁后不再上升或有所下降，长期高胆固醇 饮食、高饱和脂肪酸摄入可使其升高，遗传

6、因素影响 TC。 TG：血液中各种脂蛋白所含甘油三酯的总和，受遗传和 环境双重因素影响，受饮食和不同时间的影响较 大，同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。,LDL-C：胆固醇占LDL重量的50%左右，LDL-C升高 是动脉样硬件化发生、发展的主要脂质危险因素。 HDL-C：能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏分 解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化的作 用，被视为人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。,Lp(a)：主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重、 适度体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响，通 常以30mg/L为重要分界，高于此水平者患冠心病 的危险性明显增高。 sLDL：目前认为

7、sLDL有很强的致动脉粥样硬化作用。,人体内的胆固醇主要通过吸收食物中的胆固醇和自身合成。除成年动物脑组织和成熟红细胞外，几乎全身各组织均可合成胆固醇，肝脏是合成胆固醇的主要场所，体内胆固醇70%-80%由肝脏合成。动物内脏、皮肤、脂肪中含胆固醇酯较多，其中以肝脏含量最高。 胆固醇和胆固醇酯是细胞膜的组成成分，可转化为胆汁酸、类固醇激素和维生素D等，参与物质代谢的调节。,甘油三酯即脂肪，人体中的脂肪主要有两个来源途径： （一）食物脂肪消化后大约一半以上的甘油三酯水解为甘油一酯后 吸收，极少量的甘油三酯乳化后被直接吸收，小肠粘膜细胞 利用消化吸收的甘油一酯及脂酸再合成甘油三酯。 （二）肝细胞和脂

8、肪细胞主要以葡萄糖为原料合成脂肪，脂肪组织 也可利用从食物脂肪而来的乳糜微粒VLDL中的脂酸合成脂 肪。 肝脏、脂肪组织和小肠是甘油三酯合成的主要场所，以肝的合成能力最强。脂肪组织是甘油三酯的主要储存场所。,甘油三酯的主要作用是为机体提供能量 甘油三酯是机体的主要能量储存形式 当禁食、饥饿或交感神经兴奋时，大量的脂肪氧化分解，为机体提供能量；能促进脂肪动员的激素被称为脂解激素，如肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素及促甲状腺激素等；能抑制脂肪动员的激素被称为抗脂解激素，如胰岛素、前列腺素E2等。,LDL-C降幅与逆转动脉粥样硬化斑块密切相关,1 Nissen SE, et al. N Eng

9、l J Med. 2006;354(12):1253-63 . 2 Tardif JC, et al. Circulation. 2004;110(21):3372-7. 3 Nissen SE, et al. JAMA 2006;295(13):1556-65. 4 Nissen SE, et al. JAMA. 2004 ;292(18):2217-25. 5 Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80 .,ASTEROID和REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀类药物的疗效，但这

10、些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为62%、80%和84%） *ASTEROID和 REVERSAL中用PAV变化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV变化的均值表示。,防治措施,合理膳食 适量运动 戒烟限酒 药物治疗,合理膳食,限酒 “四低一高” 低热量、低胆固醇、低脂、低糖 高纤维素 足量矿物质,CCEP项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册 脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）,CCEP项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册 脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）,TLC可获得降低LDL-C的效果,膳食成分,膳食改

11、变,LDL-C下降大致情况,主要措施,饱和脂肪酸,膳食胆固醇,减肥,选用措施,可溶性纤维素,植物固醇,综合累积效果,7%总热量,200mg/d,减轻4.5kg,5-10g/d,2g/d,8%-10%,3%-5%,5%-8%,3%-5%,6%-15%,20%-30%,改善生活方式：增加运动,每日运动30分钟 每周5天 最好是有氧运动,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,改变生活方式：限酒、禁烟,减肥药物,抑制食欲的药物：苯丙醇胺、芬特明、安非拉酮等 抑制肠道消化吸收的药物:淀粉酵素抑制剂、脂肪分解 酵素抑制剂 增加能量消耗的药物：二硝基酚、脂解素、二甲双胍

12、其他治疗肥胖的药物,调脂药物治疗,他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂 其他: 普罗布考, -3脂肪酸,一、他汀类药物 作用机制： 竞争性抑制细胞内胆固醇合成的限速酶3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，抑制胆固醇合成，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL分解代谢作用，此外，还可抑制VLDL的合成。,他汀类药物常用剂量和最大剂量,阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀,常用剂量 （mg/日） 最大剂量* （mg/日）,10 20 20 10-20 40 5-10,80 80 80 40 80 20,现有他汀降低LDL-C水平3

13、0%-40%所需剂量,药物,剂量（mg/d）,LDL-C降低（%）,阿托伐他汀,洛伐他汀,普法他汀,辛伐他汀,氟伐他汀,瑞舒伐他汀,10,40,40,20-40,40-80,5-10,39,34,31,35-41,25-35,39-45,TWINS 他汀稳定、逆转斑块，降低事件,他汀早期、长期用于冠心病患者，对于稳定、逆转斑块是必需的，且最终降低心血管事件。,阿托伐他汀可稳定和逆转冠脉斑块来自TWINS研究的结果,低LDL-C水平耐受良好,LDL-C低至25-60mg/dL足够满足生理需要。 LDL-C80mg/dL的动物一般不发生动脉粥样硬化。 新生儿LDL-C浓度为30mg/dl，提示如此

14、低水平的LDL-C是安全的。 家族性低B脂蛋白血症者整个生命期间的LDL-C都非常低，但却能长寿。,City K, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:21426,大多数人对他汀类的耐受性良好，起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高3ULN比率1% ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复 同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示肝脏毒性发生 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人年,他汀对肝脏的影响,他汀类可引起肌肉有关的副作用，包括肌无力、肌痛、肌炎和横纹肌溶解 临床试验

15、结果显示，肌病比率5/100,000人年，横纹肌溶解1.6/100,000人年 他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方 在服用他汀期间出现肌肉不适或无力症状，应进一步检测CK。如CK进行性升高，高度怀疑肌炎时应立即停用他汀,他汀对肌肉的影响,胆固醇吸收抑制剂,作用机制： 作用于小肠细胞刷状缘，抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏释放，促进肝脏LDL受体的合成，加速LDL的代谢。,现有药物为依折麦布，常用量10mg/d，与他汀类药物合用对LDL-C、HDL-C和TG的作用进一步增强，未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用，安全性和耐受性好，最常见的不良反应为头痛和恶心， CK和ALT、AST升高超过3倍上限的情况仅见于极少数患者。考来烯胺可使此药的曲线下面积增加55%，两者不宜同时服用，环孢素可增高此药的血药浓度,贝特类,贝特类主要用于降低TG，常见的不良反应为消化不良和胆石症等，也可引起肝酶升高和肌病。绝对禁忌症为严重肝肾疾病，应用时也应监测肝酶，以策安全。,氯贝特（安妥明） 非诺贝特（力平之） 苯扎贝特（必降脂、脂康平、阿贝他） 益多酯 （特调脂、洛尼特） 吉非贝齐（诺衡、康利脂、洁脂）,贝特