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1、荆门市第一人民医院耳鼻咽喉科 谢和新,耳内镜的临床应用,耳内镜的发展,1350年Chauliac首次描述耳窥镜 17世纪Bord用凹面镜反射阳光观察外耳道及鼓膜。 1807年Bozzini为耳窥镜装备反射镜及运用烛光作光源。 1841年Friedrich Hofmann设计耳科头额凹面镜用作鼓膜检查 1864年Siegle鼓气耳镜,耳内镜的发展,Jako(1966)Zimi(1967)不锈钢微镜-间接微鼓室镜观察鼓室窦 Mer1967年可弯曲的纤维鼓室镜 1974年Marget1.7mm的耳内镜 1982年Nomura针状耳镜（硬管耳内镜） 1984年Wullstein使用Storz公司生产的
2、鼓室耳镜系统。,耳内镜设备,硬管式耳内镜 电视监视、摄录系统和照明设备 纤维耳内镜 辅助设备包括激光、耳科电钻等,耳内镜器械,耳内镜操作技巧,患者体位 术者位置 设备摆放 设备操作,硬管耳内镜与手术显微镜的优点比较,手术显微镜 1放大倍数可调节满足不同的需求；2双目三维立体成像，可调节不同的景深；3术者可进行双手操作，操作范围相对较大；4助手可获得同步的单或双目成像；5可进行录像、拍照或数字视频捕捉；6成熟多样的配套手术器械。 硬管耳内镜 1利于微创手术的开展；2通过自然开口、管道、细小的切口或颅骨钻孔进入术腔；3可以观察”死角”；4多种型号的视角系统选择，视野更宽阔；4物镜接近被观察的结构，
3、利于照明和细节观察；5可以进行电视摄录，利于教学；6术者与患者体位更舒适。,硬管耳内镜与手术显微镜的缺点比较,手术显微镜 1体积庞大，操作性能稍差；2会看到视线以外的结构；3视角范围及照明易受手术入路及切口大小影响;a需作额外的切口；b反复搬动换着头部；c患者需长时间保持固定的大角度偏头位。4长时间直视操作易致视觉疲劳。 硬管耳内镜 1立体视角差，缺乏景深；2镜面易污染影响成像；3单手操作；4潜在的热效应损伤；5目前专用的器械不足；6由于术野较窄，多种视角操作选择，要求术者具备熟练的内镜操作技巧，熟悉正常解剖知识。,硬管耳内镜与手术显微镜的应用范围,硬管耳内镜 1微创耳科手术。 2微创耳神经外
4、科。 3辅助显微镜应用术腔照明及细节分辨、“盲区”的病灶观察及去除。 手术显微镜 1耳外科、耳神经颅底外科和显微神经、血管修复外科、整形外科 2与激光应用于喉显微外科,耳内镜在门诊的应用,一外耳道真菌病,耳内镜在门诊的应用,二外耳道胆脂瘤,耳内镜在门诊的应用,三肉芽性鼓膜炎,耳内镜在门诊的应用,四外耳道肿物 左图：外耳道良性肿瘤 右图：外耳道外生骨瘤,耳内镜在门诊的应用,四外耳道肿物 外耳道腺样囊性癌,耳内镜在门诊的应用,五分泌性中耳炎,耳内镜在门诊的应用,六上鼓室内陷袋,耳内镜在门诊的应用,七粘连性中耳炎,耳内镜在门诊的治疗作用,一鼓膜穿刺抽液,耳内镜在门诊的治疗作用,二鼓膜切开、置管术,耳
5、内镜在门诊的治疗作用,三激光造孔术,耳内镜在门诊的治疗作用,四鼓膜修补术 手术适应症 1慢性中耳炎型 2各种外伤所遗留的鼓膜穿孔 3鼓膜修补或鼓室成形术后失败患者的穿孔 4中耳置管后患者的穿孔,耳内镜在门诊的治疗作用,手术禁忌症 1不符合上述条件者如中耳乳突胆脂瘤应选择显微镜下鼓室成形术。 2全身疾病需控制良好方能手术。 3对年老体弱及幼儿，严重疾病未控制不能耐受手术刺激者,耳内镜在门诊的治疗作用,四鼓膜修补术 手术前准备 1听力学检查：了解术耳及对侧耳的听力，气骨导差及贴补试验。 2咽鼓管测压 3影像学检查 4鼻、鼻咽常规检查 5耳道备皮及局部药物清洁,耳内镜在门诊的治疗作用,四鼓膜修补术
6、手术技巧：术前探查,耳内镜在门诊的治疗作用,四鼓膜修补术 手术技巧：筋膜法,耳内镜在门诊的治疗作用,四鼓膜修补术 手术技巧：脂肪鼓膜修补法 1鼓膜紧张部穿孔小于1/41/3即小于3mm以下的穿孔。 2干性穿孔干耳超过3个月，6个月最佳。 3咽鼓管功能良好。 4无鼻咽急慢性病变或已控制。 5无大面积上皮突入鼓膜内侧面。 6听阈45db为传音性聋或为主，无听骨链及中耳病变。 7三岁以上小儿均可。 8可同时行双侧手术。 耳垂部及腹部脂肪组织,耳内镜在门诊的治疗作用,四鼓膜修补术 手术技巧：嵌入法碟形软骨鼓膜修补术 1鼓膜紧张部中央穿孔1mm1/3正常鼓膜面积。 2干耳超过3个月，6个月最佳。 3咽鼓
7、管功能良好。 4无鼻咽急慢性病变或已控制。 5无大面积上皮突入鼓膜内侧面。 6听阈45db为传音性聋或为主，无听骨链及中耳病变。 难点在于必须准确根据穿孔大小对移植的耳屏软骨进行修剪。,耳内镜在门诊的治疗作用,四鼓膜修补术评价 术野照明好，图像清晰放大。 对耳道狭窄及弯曲度过大无需作切口和搬动头部。 可对术前鼓室评估，术后观察术腔愈合生长情况。 无需作切口及翻皮瓣，不进入鼓室。 后两种术式设计巧妙，术程快捷，移植材料来源方便，疤痕小而隐蔽且不需特殊头发备皮；多数表麻，术后即可回家，易于门诊开展和技术掌握。,耳内镜在胆脂瘤中耳炎术中的应用,一上鼓室胆脂瘤,耳内镜在胆脂瘤中耳炎术中的应用,二完璧式
8、鼓室乳突根治术中及术后复查,耳内镜在胆脂瘤中耳炎术中的应用,三开放开放式乳突根治术及二期探查,耳内镜在内耳疾病中的应用,一梅尼埃病 将配好的庆大霉素溶液，注入鼓室内0.30.5ml，然后头部侧45度保持20分钟，嘱患者勿做吞咽动作，使药物溶液持续覆盖园窗和卵园窗。 药物浓度及次数和种类各家有异。一般使用30mg/ml,1次/日,连续2-3天。观察一周后视疗效决定是否追加。,耳内镜在内耳疾病中的应用,一梅尼埃病 1适应症：按照梅尼埃病诊断标准明确诊断为梅尼埃病，排除颅内外病变，正规药物治疗至少3个月；梅尼埃病患者接受手术治疗，包括内淋巴引流术、前庭神经切断术、仍然有残余症状时作为补救措施；梅尼埃
9、病患者，正规药物治疗失败，且不能耐受全麻手术；Tumarkin耳石源性发作，是指梅尼埃病患者病程后期，来源于耳石器的异常兴奋使前庭脊髓束的运动神经元异常放电，患者出现突然倾倒的症状。 2禁忌症：双侧的梅尼埃病为相对禁忌症；老年患者外周前庭功能受损后很难中枢代偿；梅尼埃病患者，患耳检查缺少耳石反应；外耳道局部感染者。 3并发症：听力下降；耳膜穿孔；慢性前庭功能低下；症状加重；复发。,耳内镜在内耳疾病中的应用,二突发性耳聋 1鼓膜切开园窗灌注法：表麻或局麻，于耳内镜下切开鼓膜，注入激素（地塞米松25mg/ml或甲基强的松龙125mg/ml）0.40.6ml，注药后头偏向对侧45，停留25分钟，禁止
10、吞咽。每周一次，持续1-3次，治疗开始及结束后12周检查纯音测听的疗效。 2微导管灌注疗法：耳内镜下行耳道内切口，掀开鼓膜瓣暴露园窗龛，清除园窗龛的粘连，用一微导管插入骨壁，导管尖端尺寸直径为1.5或2.0mm为球状可压缩并可固定于骨壁，术后用一电子Disetronics泵，以10ml/h速率将62mg/ml的甲基强的松龙连续泵入微导管810天。,耳内镜在内耳疾病中的应用,三全身免疫性内耳病 鼓室注射 园窗给药,耳内镜在耳硬化症手术中的应用,手术步骤： 1耳内切口2分离皮瓣3掀起鼓膜4检查鼓室情况5镫骨足板钻孔6切断镫骨肌腱7分离砧镫关节8安装活塞人工镫骨9切除镫骨前后脚并取出镫骨上结构10皮
11、瓣复位。 术后处理 1术后头部固定卧床休息2术后7-10天取出耳道内填塞物3抗生素预防感染一周4术后一月复查听力 并发症 1耳聋2眩晕3面瘫,耳内镜辅助下耳神经外科手术,一经乙状窦后进路听神经瘤切除术 二前庭神经切除术 三微血管减压 四中间神经切除术,耳内镜辅助下耳神经外科手术,图1 脑干腹面示小脑前下动脉和面神经的关系 图2 脑干侧面示小脑前下动脉形成动脉襻及其与面神经的关系,耳内镜辅助下耳神经外科手术,从乙状窦后入路见小脑前下动脉与面神经的关系,耳内镜辅助下耳神经外科手术,左图示左侧小脑桥脑角，0内镜下面听束与小脑前下动脉迷路支的关系 右图示30内镜下的左侧小脑桥脑角，在内听道的面听束,耳内镜辅助下耳神经外科手术,左下图示30内镜下的右侧小脑桥脑角，弓下动脉 右下图示30内镜下的右侧小脑桥脑角，小脑前下动脉位于进入内听道的通路上,THANKS!,THANKS!,谢谢大家！,
