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1、结核病的诊疗 及其进展,解放军第309医院 全军结核病研究所 王仲元,简述,传染病（感染性疾病，infectious diseases）：病原体侵入人体引起的，可通过人-人，动物-人传播的流行（epidemic）病。 法定（notified）传染病：国家以法律形式确定的传染病 肺结核：法定传染病乙类； 结核性胸膜炎：法定传染病丙类；,结核病要素,Infection source：开放性肺结核患者-痰AFB阳性肺结核或空洞性肺结核 Route of infection：呼吸道-飞沫、气溶胶 Susceptible population：HIV、吸毒、激素、精神病、糖尿病、移植术后、吸烟、遗传易感
2、人群,结核杆菌特征,长杆状，两端顿圆，长：1m-4m，宽0.3-0.6m； 无内外毒素，无鞭毛、芽孢、荚膜等细胞器； 大量脂质体=耐受强，复杂蛋白质=抗原性差； 胞内寄生生长=不易消灭，抗原外漏少； 体外繁殖缓慢，人工繁殖换代需20小时以上，专性需氧菌，最适温度37，特殊培养基； 自然耐药，几率不同,疫情,全球结核菌感染率近50%； 每年新发肺结核800万，死亡300万。 中国结核菌感染率约50%； 每年新发肺结核130万以上，死亡3万。 加上肺外结核，总数占全球1/51/6.,疫情较重原因,早期发现病例困难：主动发现、被动发现 传染源控制不佳 公共卫生环境差 个人卫生习惯差，随地吐痰、吸烟等
3、 当前各种影响因素不断增加 人口流动性过大,结核菌感染or结核病？,结核菌感染：结核杆菌侵入人体后与机体共存、寄生，处于平衡的状态 结核病：结核杆菌入侵某一器官导致器官和机体生理、生化等一系列改变的病理状态,结核病分类,自然分类命名：原发性肺结核、继发性肺结核、结核性 人工分类命名：原发型（I）、血播型（II）、继发型（III）、结核性胸膜炎（IV）、肺外结核,结核病的诊断目标,是否结核？结核病与非结核病（感染、肿瘤）、NTM病，各种结核都会涉及。 是否活动？结核感染、潜伏病灶or陈旧性结核，重点是肺（占90%以上）。 两者往往交叉,结核病临床特点,发病隐袭，进展缓慢 中毒症状轻，病灶表现重（
4、除脑膜炎、腹膜炎等） 一般无高热，无寒战、畏寒等 无明显的阳性体征 化验结果阳性指标少 血沉快，CRP正常,结核病诊断“金标准”,1、细菌学： 涂片AFB阳性，培养结核分枝杆菌阳性 2、病理学： 典型的结核结节坏死物+AFB，类上皮细胞、多核巨噬细胞、淋巴细胞、成纤维细胞；干酪样坏死，AFB阳性。,“金标准”的延伸,细菌学： 荧光染色法、噬菌体法查AFB，快速培养分支杆菌、分子生物学（定量PCR等）鉴定、血清免疫学，细胞免疫学（PPD、T-SPOT） 病理学： 各种穿刺、活检物取得病理结果,目前诊断标准,临床症状：如反复咳嗽、咯血、低热、盗汗、乏力、消瘦等。 放射线表现：肺部不均一病灶，渗出、
5、坏死、增生、钙化、空洞等同步存在。 痰：AFB阳性或结核菌培养阳性。 PPD阳性或T-SPOT.TB阳性。,菌阴肺结核诊断标准,典型肺结核临床症状和胸部X线表现；抗结核治疗有效；排除其它非结核性肺部疾患；PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；痰结核菌PCR+探针检测呈阳性；肺外组织病理证实结核病变；BALF检出抗酸分枝杆菌；支气管或肺组织病理证实结核病变。以上具备-中3项或-中任何1项可确诊。,胸部组织微创活检方法,经皮肺活检(PTLB)：包括US-PTLB、CT-PTLB、Xray-PTLB，重点是周围病灶 经支气管肺活检（TBLB)：X-ray引导，重点是靠近肺门区或弥漫病灶 胸膜活
6、检：US-PB、内科胸腔镜 经支气管针吸活检（TBNA）：EBUS-TBNA、TBNA。用于纵隔、肺门肿物活检,治疗,化疗原则： 早期、联合、规律、全程、足量 制定方案原则： 有效、顺应、易得 短化方案： 6-9月，分强化期、巩固期，通常3-4药联合 常用HREZVS等药物组成,化疗药物,异烟肼(INH, H)：全效杀菌剂，MIC0.0250.05mg/L 利福平(RFP, R)：全效杀菌剂，MIC0.010.5 链霉素(SM, S)：胞外杀菌剂，MIC0.58 吡嗪酰胺(PZA, Z)：胞内杀菌剂，体内12.5mg/L抑菌，50mg/L杀菌，pH5.5杀菌，中性、碱性无效 乙胺丁醇(EMB,
7、 E)：抑菌剂，MIC15 左氧氟沙星(Lfx, V)：全效杀菌剂，MIC0.2,每日药物剂量,初治结核病的推荐化疗方案,菌阳或空洞肺结核： 2HRZE/4HRE 2DRZV/4DRE 菌阴肺结核： 2HRV/4HRE 6HRE 结核性胸膜炎、颈部淋巴结结核等： 6HRE,当前治疗不良倾向,治疗不足：药量不足（医、患），疗程不足，治疗中断（患） 治疗过度：疗程过长，诊断不足，主要原因在医生 纠正：正确的诊断为前提，综合病情和身体状况，个体化治疗，全程督导。,结核杆菌抵抗力,对物理和化学因素抵抗力强； 物理： 痰内存活6-8月，空气尘埃中8-10天，-6-84-5年，1004-5h。 湿热杀伤力
8、强，6030min，901min；光线敏感，直射阳光2-7h，10W紫外线0.5m处3min，1m处10min 化学： 抗酸碱 75%乙醇5-30min，5%苯酚1min，1%甲醛5min，0.5%“84”15min。,预防,最有效的方法是疫苗 化学预防问题 卡介苗问题： 问世90年，从未在全球完全普及； 普种BCG的国家疫情最重； 不能预防继发性肺结核或结核病复发 保护期短，接种质量差，有部分严重不良反应；,防护,外部： 按要求佩戴口罩 搞好个人卫生，注意洗手、洗脸 居室通风换气，保持环境卫生 内部： 提高身体素质 休息和良好心情 营养均衡,结束语,战略上藐视之 战术上重视之 If youve got no TB, dont think about it. If youve got TB, dont fear it.,
