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1、神经内科疾病临床和影像的“恩怨” 复旦大学附属华山医院神经内科 赵重波 2012.3.10南通 一张“影像”引发的反思 影像学的发展改变了神经科 胼胝体压部病变 要凭影像诊断每个病例，你伤不起！要凭影像诊断每个病例，你伤不起！ 神经内科临床医生和放射科医生的角色定位 协作还是操控？协作还是操控？ 令人堪忧的现状 神经内科医生过于依赖 影像学的诊断意见 医疗环境 专科复杂性 主观惰性 对影像局限性 不了解 糟糕的局面 忽略病人的临床诉求、病史和体征 影像学检查 不区分是否责任病灶， 依照影像学”阳性阳性”的结果 诊疗病人 不知所措，无法进行 诊断和鉴别诊断 阳性 阴性 疾病本身不是静态的 影像学
2、是一门诊断科学，其内涵仍属于临床范畴 神经外科神经外科 公司 内贼 大脑 脑瘤 神经内科神经内科 公司 不明身份的贼 大脑 症状体征病情发展 影像学等 辅助检查 诊断 在不能获取病理或分子信息的 情况下，只能通过推理，寻找 在不能获取病理或分子信息的 情况下，只能通过推理，寻找 合理合理的解释的解释 神经内科疾病诊断模式图 神经内科医生是神经内科医生是“推理推理”型医生型医生 影像诊断在不断发展 随便找几个例子随便找几个例子 神经系统变性病的影像学表现 环形强化的认识 视神经脊髓炎影像诊断的变迁 高血压脑病的影像学表现 男性， 66岁，ALS 女性，32岁，家族性ALS 男性，22岁，伴有痴呆
3、 的遗传性痉挛性截瘫 女性，19岁，遗传性痉 挛性截瘫 亚急性联合变性 女性，50岁，干燥综合征 男性，40岁，脑脓肿 XLP，慢性EB病毒感染 丝孢菌感染性肉芽肿 肾癌脑转移 多发性硬化弓形体感染 结核 男性，62岁，高血压脑病 女性，43岁，重症肾功能不全伴高血压 Journal of Neuroradiology（2009）36：102-105 Wingerchuk 诊断标准1999Wingerchuk 诊断标准1999 1.视神经炎 2.急性脊髓炎 3.除视神经和脊髓外无其他 神经系统病变证据 主要支持标准主要支持标准 头颅MRI阴性 脊髓病变节段3个椎体 脑脊液WBC50 WBC/m
4、m3 Wingerchuk 诊断标准2006Wingerchuk 诊断标准2006 必要条件必要条件 1.视神经炎 2.急性脊髓炎 以下3个条件中满足2个以上以下3个条件中满足2个以上 脊髓病变节段3个椎体 头颅MRI阴性或呈非典型MS改变 血清NMO抗体阳性 NMO诊断有关影像诊断的变迁 男性，46岁，进行性双下肢无力 14天，近2天觉双上肢无力及小便 费力，但尚能解出，自觉胸部有 束紧感 报告中规中矩，纯客观描述，但未带病因推测！ 诊断只能依据临床推理 报告中规中矩，纯客观描述，但未带病因推测！ 诊断只能依据临床推理 女性，52岁，阵发性头痛2月，双 下肢乏力2周 从影像先入为主，忽略临床
5、病史，极易误诊！从影像先入为主，忽略临床病史，极易误诊！ 影像诊断 女性，18岁，以突发行走不稳伴 构音不清5天就诊，查体提示明显 小脑性共济失调 难道这名患者没病么？有病无像！有病无像！ 影像学表现是一种另类“症候” 双下肢无力双下肢无力一过性胼胝体压部病变一过性胼胝体压部病变 A B C D E A B C D E 影像表现神经科临床表现 影像A影像B影像C 疾病A疾病B疾病C 影像学和神经科临床的Midnights M（metabolism）-营养、代谢 I（inflammation）-炎症 D（degeneration）-变性 N（neoplasm）-肿瘤 I（infection）-感
6、染 G（gland）-内分泌 H（hereditary）-遗传 T（toxin/trauma）-中毒/外伤 S（stroke/system）-血管/系统 聚焦几个“同像异病” 胼胝体压部病变 双侧丘脑对称病变 皮层“绸带征” 可逆性后部脑白质病变 对称弥漫脑白质病变 T1W基底节对称高信号 对称小脑中脚病变 脑内“满天星”样强化 胼胝体压部病变 男性，18岁，ADEM 女性，52岁，桥脑外 髓鞘溶解，也称为渗 透压性脑病 男性，40岁，低血糖 脑病 男性，32岁，车祸脑外伤 男性，19岁，CMTX 男性，24岁，酒精中毒 男性，39岁，癫痫 持续状态 男性，11岁，流感 病毒B感染 男性，56
7、岁，脑梗塞男性，54岁，甲硝唑 脑病 女性，4岁，EB病毒 脑炎 男性，27岁，桥本氏 脑病 M（metabolism）-营养、代谢 I（inflammation）-炎症 D（degeneration）-变性 N（neoplasm）-肿瘤 I（infection）-感染 G（gland）-内分泌 H（hereditary）-遗传 T（toxin/trauma）-中毒/外伤 S（stroke）-血管 皮层“绸带征”（皮质层状坏死） 渗透压脑病 低血糖脑病克雅氏病 脑梗塞癫痫持续状态 缺血缺氧性脑病 Wernicke脑病 上吊自杀缺血缺氧性脑病 MBD MELAS 女性，21岁，SLE继发恶性高血
8、压，头痛伴视力减退和癫痫发作 女性，50岁，肝移植后6月出现癫痫发作和意识不清 可逆性后部脑白质病变 Midnights 多小脑回(PMG) BK病毒性脑炎吗啡过量缺氧性脑病 先天性肌营养不良 CO中毒迟发脑病SLE中枢神经系统病变异染性脑白质营养不良 对称弥漫脑白质病变(Midnights) 甲减性脑病 化疗后脑病化疗后脑病 ADEM 貌似对称脑白质病变的肺癌脑转移貌似对称脑白质病变的肺癌脑转移 T1W基底节对称高信号 肝性脑病 MELAS 核黄疸锰中毒 小脑中脚病变(Midnights) 女性，48岁，SCA6 女性，60岁，低血糖脑病 男性，38岁，ALD女性，34岁，Wilson病 男
9、性，57岁，脑梗塞 转移癌 细菌 血运播散结核 寄生虫 真菌 聚焦几个“同病异像” 急性播散性脑脊髓炎 视神经脊髓炎 多发性硬化 低血糖脑病 渗透压脑病 桥本氏脑病 肝豆状核变性 神经系统结节病 进行性多灶性白质脑病 中枢神经系统病毒感染 阿米巴脑膜脑炎 血管周围间隙扩大（VRS扩大） 急性播散性脑脊髓炎 弥漫性白质病变的ADEM弥漫性白质病变的ADEM 视神经脊髓炎（NMO） 多发性硬化 低血糖脑病 肝豆状核变性 神经系统结节病 进行性多灶性白质脑病 西尼罗河病毒感染 乙型脑炎 单疱脑炎 HIV相关单疱脑炎 女性，73岁，以急性呕吐和嗜睡起病 女性，14岁，癫痫伴 意识障碍 男性，10岁，头
10、痛伴恶心 呕吐2月半 女性，19岁，头痛6月， 呕吐1月，行走不稳15天 男性，38岁，视力减退伴 呕吐1周 中枢神经系统阿米巴肉芽肿 血管周围间隙扩大 海洛因中毒性脑病 男性，41岁，铅中毒 男性，33岁，神经白塞氏病 男，45岁，低血糖脑病 女，27岁，SLE、APS 女，36岁，神经结节病 女，18岁，脂肪栓塞 影像的变化，虽有一定规律，但表象没有极限！ MRI影像诊断思路影像诊断思路临床诊断思路临床诊断思路 症候症候病灶影像病灶影像 A B C D E A B C D E 病史病程演变实验室检查病史病程演变实验室检查 病变性质病变性质病变性质病变性质 如何整合临床和影像？ 整合 临床定
11、性分析影像学分析 最可能的疾病诊断 症状学入手 定位诊断 影像学检查 病史分析 收缩圈 全面整合辅助检查 呈像分析 收缩圈 全面整合辅助检查定性诊断 病理活检 文献求证 定性诊断 中枢神经系统疾病诊断 男性，35岁，直立位明显头痛1周， 平卧明显缓解 低颅压头痛低颅压头痛 硬脑膜强化，呈硬脑膜强化，呈“奔驰奔驰”征征 慢性肥厚性硬脑膜炎，慢性肥厚性硬脑膜炎，低颅压头痛低颅压头痛 低颅压头痛低颅压头痛 中年男性，既往有长期“庆大霉素”滴鼻 史，余无殊。 五年前渐出现双耳听力下降，伴行走 不稳，进行性加重。 体检：双侧神经性耳聋，肢体共济运 动可，闭目难立检查：睁闭眼均不 稳，行走不稳。 听神经或
12、耳蜗神经元、小脑、后索病变 神经系统变性病神经系统变性病 此种影像没有见过此种影像没有见过 查文献求证！查文献求证！ 中枢神经系统表面铁沉积症 男性，26岁，头痛伴进行性左肢无力2年余， 病情进行性加重 淋巴细胞血管炎 肿瘤、肿瘤、慢性炎症慢性炎症、特殊感染、特殊感染 肿瘤、肿瘤、血管炎血管炎、特殊感染、特殊感染 男性，64岁，症状性癫痫发作数月， 伴进展性左肢无力 血管内淋巴瘤 肿瘤、炎症、特殊感染肿瘤、炎症、特殊感染 肿瘤、血管炎、特殊感染肿瘤、血管炎、特殊感染 神经内科医生可以参考的2本影像杂志 做CLEAR的神经内科医生 C-c clinic，重视临床 L-l learning，互相学习 E-e experience,经验积累 A-a autonomic，独立自主 R-r renew，不断更新 The function of a physician is to cure a few, help many, and comfort all. 医生的作用是治愈少数人、帮助多数人和安慰所有人！医生的作用是治愈少数人、帮助多数人和安慰所有人！ 谢谢大家！
