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1、病理报告审核制度1. 病理诊断报告书必须由取得相关执业证书的本院医生签发。2. 进修生及未取得相关证书的本院工作人员不能签发报告。3. 取得副主任以上职称的病理医生可以单独签发报告。4. 疑难病例经过科内会诊以后根据多数意见,由双人医生签发，各方会诊意见同时记录到科室疑难病例会诊记录本上。5. 主检病理医生不能以个人印章代替签名，不能由他人代为签名，主检医生的签名字迹应能辨认。病理标本核对制度1. 专人验收普通病理学检查（常规活检）申请单和送检标本。（1）同时接受同一患者的申请单和标本。（2）认真核对每例申请单与送检标本及标志（联系条或其他，写明患者姓名，日期，年龄等标记）是否一致，对于送检的
2、微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量，如发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明。（3）认真检查标本的标签是否牢附于放置标本的容器上。（4）认真检查申请单的各项是否填写清楚，包括：患者的基本情况。患者的临床情况等。（5）在申请单上详细记录患者的联系方式，以便随访。2 验收标本人员不得对申请单中临床医生填写的各项内容进行改动。3 下列情况之一不予接收申请单和标本：（1）申请单与相关标本未同时送达病理科。（2）申请单上填写内容与送检标本不符。（3）标本无患者姓名，科室标志。（4）申请单内填写的字迹不清。（5）申请单中漏填主要项目。（6）标本严重自溶，腐败，干涸和没加固
3、定液等。（7）标本过小，不能或难以制作切片。（8）其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况，病理科不能接收的申请单和标本一律立即退回，不予存放，并有拒收本登记。病理标本巨检规范1、接收标本时必须进行严格的查对签收制度，如申请单与标本不符合、申请单重要项目写不全或漏填、标本袋（瓶）未写名字或只有标本没有送检单等，应一律退回或暂不取材。接收活检小标本时，应仔细查对容器内有无组织块，如无组织块，应拒收该标本，以避免事后发生纠纷。2、送检标本应采用10中性（缓冲）福尔马林液固定（特别要求者除外）。如送检标本内未放置固定液，接收者应及时加入固定液并在申请单上注明。严重自溶、腐败、干涸的标本，影响制片
4、和诊断，应拒绝回收。3、标本可由固定人员签收，或由当日巨检医师或记录者签收，并及时进行编号登记。4、巨检时，每一例标本应在巨检前再进行一次核对，先登记、编号再取材，记录者应对申请单上的各项内容逐一加以叙述。如有不一致的情况，应及时与送检医师联系，在取得联系前不宜进行巨检。若对标本的病变、解剖关系或送检要求等有不明确处，可邀手术医师共同参与取材。5、按巨检操作规程取材（详略）。病理切片的镜检规范1、在每一病例阅片前，阅片医师应首先查对切片编号及数量是否与申请单一致，若有不符必须查明原因，直至确认二者完全相符，方能阅片。2、详细阅读病理检查申请单中的临床资料及巨检所见。3、因切片或染色质量不佳等影
5、响诊断时，应要求技术室重新制片。先用肉眼观察切片的特点及组织块数目，以免镜下阅片时遗漏小组织。4、必须先用低倍镜（“4”或“2”物镜）有序地全面观察切片的全貌及结构特征，然后在高倍镜下选择性地观察细胞的特征。5、当阅片后难以作出明确诊断时，应设法通过下述各种手段来解决：进一步了解病史，检查病员深切蜡块选择相应的特染或免疫组化等技术手段辅助诊断重新复查大体标本，必要时重新取材若患者曾经作过病理检查，必要时应借原切片进行复查比较通过上述措施仍难以作出诊断时，应请上级医师复片或送外院会诊病理诊断书的表述应力求严谨、恰当、扼要和条理清楚。所有病理诊断书应由诊断医师亲笔签名，不要用名字图章病理诊断质量控
6、制规范1、接收标本时必须进行严格的查对签收制度。2、取材严格按“病理标本巨检规范”进行。3、镜检严格按“病理切片的镜检规范”进行，并详细描写镜下所见。4、建立三级医生复片制度。5、对于一些本科室尚难肯定诊断的病例，可由科主任决定是否送外院会诊或组织专家会诊。6、按规范写出书面报告。7、报告由报告医生核对无误后交专人送有关科室，并由收件人签收。病理切片质量控制规范1、负责组织处理的技术员从医生手中收标本时，必须清点查对，无误后签收。2、组织脱水、浸蜡、包理、切片、染色、封片等，均应按技术规范进行，对每道工序，都必须查对组织数量，检查有否遗漏、丢失。3、大小标本必须分开处理。4、包埋或其它工序中，
7、万一发现组织块标签脱落、相互混淆，技术员不能擅自认定。待切片出来后与诊断医生共同辨认。5、根据切片量化的控制，专人负责更换试剂，以保证每一批切片的质量恒定。6、每批切片完成后应按序排列并与申请单、组织块核对后交诊断医生签收。7、对质量不佳的切片进行重新处理。8、对仪器、设备，定期维护、保养，专人负责。当出现故障时，及时通知设备科或联系厂家修理。9、对危险品专人管理。病理切片操作规范1巨检结束后清点块数，记录签收。2组织包埋完成后必须进行清点蜡块数量。3大小标本分开固定脱水。4大标本固定时间不得少于6小时；小标本不得少于3小时。5固定液必须及时更换，固定后必须流水冲洗。6固定、脱水温度不得高于3
8、7。7试剂必须及时更换。8切片厚度35微米。切片完整无污染，无皱褶。9胃镜、纤支镜等小活检组织切片必须作连续性切片，数量不得少于8张。10组织片贴附，应在除去标签位置后玻片的中间。11封固前必须经酒精充分脱水，二甲苯透明，湿封。12封片时不得有气泡，不得有树胶外溢。13标签必须贴于玻片左侧，编号字迹必须清楚。14制片工作一般应在2448小时内完成。15切片完成后交付医师时必须按照记录当面清点。冰冻切片操作规范1、接到标本后快速冰冻。2、切片厚度67微米。3、切片完整，无污染，无皱褶。4、切片完成后立即固定。5、染液，脱水液必须及时更换。6、封固前必须经酒精脱水，二甲苯透明，湿封。7、封片时不得
9、有气泡，不得有树胶外溢。8、标签必须贴于玻片左侧，编号字迹必须清楚。9、制片工作一般应在1520分钟内完成。 10、冰冻报告后及时将“冰对”组织放入固定液内。免疫组化操作规范1、设置单独的实验室。2、必须有专用的冰箱，天平和pH计。3、实验用玻片，器皿必须清洁。4、试剂必须放入4度冰箱内，并注明有效期。5、专用的脱蜡，脱水流程。6、设立阳性和阴性对照。7、按各种抗体要求进行修复。8、新抗体必须摸索出最佳稀释度。9、孵育时间，温度根据各种抗体的具体要求操作。10、DAB显色必须在镜下观察。11、复染后经酒精充分脱水，二甲苯透明，湿封。12、封片时不得有气泡，不得有树胶外溢。13、标签必须贴于玻片
10、左侧，编号字迹必须清楚。14、制片工作一般应在2448小时内完成。15、切片完成后交付医师时必须按照记录当面清点。细胞学操作规范1、接到标本后应及时制作。2、玻片必须干净。3、正确采集标本部位。4、涂片厚薄均匀。5、涂片后立即放入固定液内。6、体液离心后尽可能做到湿固定。7、染液，脱水液必须及时更换。8、封固前必须经酒精脱水，二甲苯透明，湿封。9、封片时尽可能做到没有气泡和树胶外溢。10、标签必须贴于玻片左侧，编号字迹必须清楚。11、在24小时内完成报告。病理科医疗垃圾管理1. 医疗垃圾在从科室运出之前，必须严格分开医疗垃圾和生活垃圾，并用不同色袋包装。（1） 黑色袋用于科室医疗垃圾袋。（2）
11、 黄色垃圾用于污染区（包括巨检室，技术室）医疗垃圾袋。（3） 白色袋用于科室生活垃圾袋。2. 科室垃圾有卫生清洁员将科室垃圾分别送往医疗垃圾点和生活垃圾点。3. 病理标本由总务科负责焚烧并做好标本交接登记手续。4. 总务科负责医疗垃圾和生活垃圾的清运和消毒。卫生员工作职责1. 科室地面每天清扫两次（上午和下午各一次），每天中午用热水或消毒液拖一次，并且在有污染的时候及时清扫。2. 全科室所有垃圾袋在满后及时更换，在下班前保持新垃圾袋。3. 门窗每周插洗一次。4. 技术室切片区包埋区每天在工作完负责清扫一次。5. 厕所以及水池每天清洗一次。6. 由于利用中午时间拖地，每天提前30分钟下班。7.
12、垃圾处理按医院规定执行。8. 本规定从12.12起执行。区域时间地面清扫第一次（上午）地面拖一次（中午）下午下班前地面清扫一次以及更换新垃圾袋切片区包埋区以及包埋底摸开水洗科室所有桌面每天清洁一次厕所以及水池每天清洗一次巨检室紫外线消毒门窗每周插洗一次执行者签名监督者签名12.1212.13病理科档案管理员工作职责1. 负责病人资料的录入工作。2. 负责病人费用的录入工作。3. 负责病理蜡块、切片的归档以及借出。4. 并且负责病人的接待咨询工作。档案管理操作规范1 所有送检单病例均必须进行登记，如用计算机管理的，必须有文字打印材料及资料备份（以光盘刻录为佳）。2 在切片进入档案室时必须与医师当面清点，并作记录。3 切片必须晾干或烘干后，才能归档。归档切片应按序排列。4 蜡块必须在切面封上蜡后才能入柜。归档蜡块应按序排列，编号标签面应朝上，以
