电子病历质量监控

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1、电子病历质量监控,首都医科大学附属北京友谊医院 张志忠,电子病历的法律依据,为规范医疗机构电子病历管理，保证医疗安全、医疗质量和医患双方合法权益，必须加强电子病历法律管理和数据质量监控。 病历书写基本规范全部 住院病案首页填写说明全部 电子病历书写规范全部 医疗机构病案管理办法全部 医疗事故处理条例部分 中华人民共和国侵权责任法二十八、六十二、六十三条。 中华人民共和国电子签名法全部 电子文件归档和管理办法部分 中华人民共和国执业医师法部分章节 护士条例 等法律法规制定电子病历和电子病历数据质量监控。,电子病历定义,电子病历是指医务人员在医疗过程活动中，使用医疗机构信息系统生成文字、符号、图表

2、、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、传输、重现的医疗记录，它是病历的一种电子记录形式。,目标与目的,医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 最终达到医院内信息共享、区域信息共享、卫生系统上下信息共享.,电子病历适用范围,门诊病案 急诊病案 住院病案 社区保健病案,重点确定的问题,当前医院的HIS的年代与功能？ 结构化、个性化电子病历所占比例和软件技术功能？ 普通病种电子病历所占比例和软件技术功能？ 是否将电子病历技术管理和质量监控纳入到实施电子病历的全程当中？。,实现电子病历基本条件,人员精力多少？ 软件技术好坏？ 组织运作方式？

3、管理制度建设？ 经济投入多少？ 软件选择最好公司， 系统应用最佳水平。,电子病历最高目标,无纸化电子病历 同行专业和专家认可 CA认证和法律界认可,必须要解决的问题,解决三大要素问题：服务系统、管理系统、科研支持系统 硬件投入问题：服务器、磁盘等等、 HIS的更新升级后必须与电子病历相匹配问题，不能小马拉大车，预留有明显的扩展空间、 HIS更新升级时先解决好与 PACS、 LIS、 RIS的接口融洽，联网顺畅、 HIS更新升级前要解决好PACS、 LIS、 RIS之外，其他科室未进入各系统的各项检查报告的接口和联网问题、 HIS更新升级时一定预留新增加设备检查、报告接口和联网问题、 HIS更新

4、升级同时制定严格制度，今后各科购进的各类新型设备厂家必须提供与本院HIS能融洽接口的技术软件。出示或打印出的检查报告格式、项目、内容、要求必须符合病案管理规范和医疗诊查要求（病案管理人员和使用科室医师检查合格、同意后方能引进或出示正规报告） 最后达到电子病历与HIS、PACS、 LIS、 RIS和其他融洽接口、顺畅联网问题,电子病历系统应具备基本条件,具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。 具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。 建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的

5、应急预案等。,电子病历基本要求, 原则 使用人员的身份识别 修改留痕 患者身份识别 复制管理 质量监控,电子病历的管理, 保证及时调阅 归档管理 召回管理 备份管理、数据管理 安全保密管理 复制管理 发生纠纷时的处理 细则的制订,指导电子病历的原则,电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、 规范的原则。 病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,同纸质病案原则,可追索历史医疗信息、过程、数据和医疗文档原貌，随时可以调用； 保留删改痕迹随时查看验证； 有效验证签名人的身份和时间； 按授予权限要求部分的或全部复制； 完整实现纸质打印和段落连续打印等功能

6、； 具备手工签字和原件判断功能；,电子病历的功能等级,各项功能分为必需、推荐和可选三个等级 必需，是指电子病历系统必须具备的功能； 推荐，是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应重点扩展的功能； 可选，是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况，选择实现的功能。,电子病历外文要求,电子病历录入应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,电子病历的时间要求,电子病历记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制，急诊、危重、疑难、死亡等抢救记录和死亡讨论记录必须具体到、年、月、日、时、分。,“规范”第九条 病历书写一律

7、使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。3：15 8：00 11：00 13：10 19：05 21：03 24：01 入院记录（住院病历）再入院记录、多次入院记录、 24小时内入出院记录、24小时内死亡记录都必须在 24小时内完成，入院48小时内主治医师首次查房、72小时副主任医师查房。 首次病程记录入院8小时内完成 对病程记录的时间要求：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 交、接班24小时内完成 转出、转入记录24小时内完成,急危重病人2周一次阶段小结

8、 普通病人一个月作一次阶段小结 会诊记录普通48小时（急会诊10分钟内到场） 术后首次病程记录病人回到病房接班后立即完成 手术记录在术毕后24小时内完成 抢救记录必须在结束后6小时内补记 出院（死亡）记录在出院或死亡后24小时内完成 尸检一周之内完成 死亡讨论一周内完成 急诊、危重、抢救、死亡记录等特殊记录要记清年、月、日、时、分 三级医院的出院病案24小时内回收率达到100%。,病历书写基本规范部分内容、格式、规范要求,门诊病历 住院大病历 入院记录 再入院记录 第三次入院记录（多次入院记录） 24小时内入出院记录 首次入院记录 疑难（死亡）记录 交班记录 接班记录 转出记录 转入记录 阶段

9、小结 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 麻醉前后访视记录 手术记录 术后首次记录 出院记录 死亡记录 死亡讨论记录等、,门诊记录格式、项目、内容要求 年 月 日 医院名称： 科别： 主诉： 现病史： 既往史： 查体： 初步诊断： 治疗意见： 经治医师：,住院病历（俗称大病历、实习生书写） 姓名： 职业： 性别： 出生地： 年龄： 入院时间： 婚否： 记录时间： 民族： 病史提供者： 主 诉： 现病史： 呼吸系统： 循环系统： 血液系统： 消化系统： 泌生系统： 分泌系统： 淋巴系统： 神经系统： 运动系统： 既往史： 个人史： 月经史： 生育史： 家族史： 体格检查 辅助检查： 病历摘要 初步

10、诊断：主要诊断： 其他诊断： 实习医师：,入院记录（取得执业医师书写） 姓名： 职业： 性别： 出生地： 年龄： 入院时间： 婚否： 记录时间： 民族： 病史提供者： 主 诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经史： 生育史： 家族史： 体格检查 专科检查： 辅助检查： 初步诊断：主要诊断： 其他诊断： 经治医师：,再入院记录（取得执业医师书写） 姓名： 职业： 性别： 出生地： 年龄： 入院时间： 婚否： 记录时间： 民族： 病史提供者： 主 诉： 现病史： 前次或前几次病历摘要： 然后再写本次住院现病史： 既往史： 个人史： 月经史： 生育史： 家族史： 体格检查 专科检查： 辅助检查：

11、初步诊断：主要诊断： 其他诊断： 经治医师：,第3次入院记录（取得执业医师书写） 姓名： 职业： 性别： 出生地： 年龄： 入院时间： 婚否： 记录时间： 民族： 病史提供者： 主 诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经史： 生育史： 家族史： 体格检查 专科检查： 辅助检查： 初步诊断：主要诊断： 其他诊断： 经治医师：,24小时内入出院记录 姓名； 性别： 年龄： 岁 职业： 入院日期： 年 月 日 时 出院日期： 年 月 日 时 共住院 小时 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过：重点说明为什么出院？理由？ 出院情况： 出院诊断： 出院医嘱： 经治医师:,首次病程记录 年 月 日

12、姓名： 性别: 年龄: 因 伴 多少天 而住院。 一、病例特点： 入院诊断： 二、诊断依据： 三、鉴别诊断： 四、诊疗计划： 经治医师：,疑难（死亡）病例讨论 年 月 日 地点： 主持人： 汇报人： 参加人员：（包括：姓名、职称） 具体讨论意见： 主持人小结意见： 主持人签字：,交班记录（科内医师交接记录） 入院日期： 交班日期： 患者姓名： 性别： 年龄： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 交班注意事项： 经治医师,接班记录（接班后24小时内完成） 入院日期： 接班日期： 患者姓名： 性别： 年龄： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目

13、前诊断： 接班诊疗计划： 经治医师：,转出记录 入院日期： 转出日期： 转出科室： 患者姓名： 性别： 年龄： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 转科目的及注意事项： 医师签名：,转入记录（转入24小时完成） 入院日期： 转入科室： 患者姓名： 性别： 年龄： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 转入诊疗计划： 医师签名：,阶段小结（一个月做一次） 入院日期： 小结日期： 患者姓名： 性别： 年龄： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 诊疗计划： 经治医师：,抢救记录 年 月 日 时 分： 参加人

14、员（包括：上级医师姓名、职称、职务） 病情变化： 经治医师：,有创性操作记录 患者姓名： 性别： 年龄： 操作时间： 病案号： 入院诊断： 操作名称： 操作步骤： 结果及患者一般情况： 记录过程是否顺利： 有无不良反应： 术后注意事项及是否向患者说明： 操作医师：,手术前小结（经治医师书写） 年 月 日 简要病情： 术前诊断： 手术指征： 拟施手术名称和方式： 拟施麻醉方式： 注意事项： 手术者术前查看患者相关情况： 经治医师：,手术前讨论记录 科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 病案号： 手术前诊断： 术前准备情况： 手术指征： 手术方案： 可能出现的意外及防范措施： 参加讨论者的姓名及专业技术职务： 具体讨论意见及： 主持人小结意见 记录者的签名： 讨论日期： 年 月 日,麻醉前（后）访视记录 科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 病案号 患者一般情况： 简要病史： 与麻醉相关的辅助检查结果： 手术前诊断： 拟行手术