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1、泌尿系统（32分）第一节：尿液检查一、血尿（一）概念1.镜下血尿：在高倍显微镜下检查红细胞3个/高倍视野。2.肉眼血尿：出血量超过1ml/L。（二）原因初始血尿：前尿道病变。终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变。全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。（三）根据来源分为：肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别肾小球源性血尿(红细胞经过肾小球滤过)：红细胞有变形性即红细胞形态不一，大小不一，全程无痛。非肾小球源性血尿：没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。几种疾病血尿特点：肾肿瘤：无痛血尿。肾结核：终末血尿+膀胱刺激征(包括尿痛、尿急、尿频)。泌尿系结石：活动后腰背痛和血尿相继出现。二、蛋白
2、尿(正常人为阴性，范围：0-150mg/d)（一）概念成人尿蛋白量150mg/d称为蛋白尿。超过3.5g/d称为大量蛋白尿-肾病综合征。（二）分类在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。生理性蛋白尿泌尿系统内无器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿。高蛋白饮食导致的蛋白尿为病理性蛋白尿：一)、肾小球性蛋白尿：最常见。肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：损伤电荷屏障出现选择性蛋白尿，病变较轻，仅有白蛋白滤过。损伤分子屏障(机械屏障)出现非选择性蛋白尿，病变较重，以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白(主要是IgG、C3)为主。二)、肾小管性蛋白尿：多见于间质性肾炎。常为小分子量蛋白尿(如溶菌酶、2微球蛋白、核糖核苷
3、酸等)，尿蛋白总量2g/d。肾小管受损。三)、混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时损伤。最常见于糖尿病、系统性红斑狼疮。四)、溢出性蛋白尿：常见于多发性骨髓瘤。常为血中低分子蛋白如本周蛋白Bence-Jonces、血红蛋白、肌红蛋白等。五)、分泌性蛋白尿：IgA。六)、组织性蛋白尿：多为小分子量蛋白质。注：血肌酐反映肾小球功能，升高时的蛋白尿多为肾小球性蛋白尿。2微球蛋白、1微球蛋白均反映近端肾小管功能，故两者升高时多为肾小管性蛋白尿。三、管型尿：有管型不一定代表有肾小球病变。正常人也有透明管型。（一）概念管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。12小时尿中超过5000个管型即为管型尿。上皮管型就是肾
4、小管受损。脂肪管型就是肾病综合征。白细胞管型就是活动性肾盂肾炎、间质性肾炎。红细胞管型就是急性/急进性肾小球肾炎。蜡样管型就是慢性肾小球肾炎/慢性肾衰。颗粒管型就是肾小管损伤、肾小球疾病、运动或发热后。四、白细胞尿、脓尿和细菌尿高倍镜下白细胞超过5个称为白细胞尿；培养菌落计数超过105(10万)/L。第二节：肾小球疾病一、概述：急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事。（一）发病机制：多数肾小球是免疫介导性炎症疾病。（二）原发性肾小球疾病的临床与病理分类1.原发性肾小球疾病的临床分类：（1）急性肾小球肾炎。（2）急进性肾小球肾炎。（3）慢性肾小球肾炎。（4）隐匿性肾小球肾炎(无症状性血尿和/
5、或蛋白尿)。（5）肾病综合征。肾小球疾病病理学分类：（1）轻微病变性肾小球肾炎。（2）局灶性节段性病变。（3）弥漫性肾小球肾炎：1）膜性肾病。2）增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎。毛细血管内增生性肾小球肾炎。系膜毛细血管性肾小球肾炎。新月体性肾小球肾炎。3）硬化性肾小球肾炎。（4）未分类的肾小球肾炎。通过肾活检确诊肾病。容易水肿，从眼睑开始。水肿的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血症，导致水肿。急性肾小球肾炎最常见的病理类型是：毛细血管内增生性肾小球肾炎，以内皮细胞和系膜细胞增生为主。（一）病因和发病机制本病常因溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为A组12型等)感染所致，常见于上呼吸道感染(常为扁桃
6、体炎)及皮肤感染(多为脓包疮)。本病主要是由感染所诱发免疫反应，最终导致免疫疾病(也是自限疾病)。一一对应(题眼)：上呼吸道感染(特别是扁桃体)+血尿=急性肾小球肾炎( 二) 临床表现：1-2周的上呼吸道感染，最突出的临床表现血尿(100%都有)，为镜下血尿。多见于儿童，男性多于女性。1.肾小球源性血尿：所有的患者均有，40%患者可有肉眼血尿。2.水肿：80%以上患者有水肿。3.高血压：约80%患者出现。4.肾功能异常。5.免疫学检查异常：链球菌感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压和氮质血症等表现，伴血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，可诊断肾小球肾炎，但是超过8周还没有正常必须进行
7、肾活检以确诊。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染，但是不能代表有肾炎。 6.电镜下肾小球上皮细胞下有驼峰状电子致密物沉积。（三）诊断和鉴别诊断上感病史+血尿，蛋白尿，水肿，高血压+C3下降，8周内恢复急性肾小球肾炎。诊断困难时用肾活检，临床指征为：少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；病程超过2个月而无好转趋势者；急性肾炎综合征伴肾病综合征者。（四）治疗原则1.以休息对症为主：因为是自限疾病所以不能使用激素和细胞毒类药物。2.治疗感染：可以用青霉素。3.透析治疗：泌尿系疾病透析是最好的方法。急进性肾小球肾炎（一）概念急性肾炎综合征+肾功能急骤恶化(短期内
8、功能恶化)急进性肾小球肾炎。急进性肾小球肾炎病理类型是：新月体性肾炎。（二）常见病因及RPGN分型型 抗肾小球基底膜(GBM)抗体型：IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积，但电镜下无电子致密物沉积。型 免疫复合物型：血中存在循环免疫复合物，IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁。型 无免疫复合物型：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性。急性肾小球肾炎没有少尿、无尿，但是急进性肾小球肾炎有少尿无尿。（三）诊断与鉴别诊断 肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。（四）治疗原则：可以短期用激素。RPGN进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑
9、制治疗，可改善患者预后。1.甲泼尼龙冲击疗法(激素治疗)：对、型效果较好。2.细胞毒药物(免疫抑制剂)：常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单独用。只有激素依赖和无效时用。3.血浆置换：型首选，型适用。慢性肾小球肾炎（一）临床表现主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延1年以上，肾功能逐步恶化，进入尿毒症。（二）诊断和鉴别诊断：急性肾小球肾炎病情迁延(1年以上)慢性肾小球肾炎。（三）治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状，防治严重并发症为目的。不以消除尿蛋白及血尿为目的。1.饮食限盐：慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。2.积极控制血压：尿蛋白1g/d ，血压控制目标为13
10、0/80mmHg以下；尿蛋白1g/d，应125/75mmHg。首选具有保护肾脏的药物ACEI，高血钾、血肌酐265的不用。肾病综合征肾炎临床表现：血尿；肾病临床表现：蛋白尿。以血尿起病的是肾炎，以蛋白尿起病的是肾病。（一）诊断标准 前两条必备，特别是第一条！1.尿蛋白定量3.5g/d。2.血浆白蛋白30g/L。3.水肿。4.高脂血症。肾病综合征分型：注：非甾体类抗炎药可引起微小病变型肾病。（二）继发性肾病综合征的原因及主要特点1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点：（1）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。（2）系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。（3）乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄。2.中、
11、老年继发性肾病综合征的原因及特点（1）糖尿病肾病：继发性肾病综合征最常见的类型，见于病程10年以上的糖尿病患者，故肾病多发生在中老年。（2）肾淀粉样变：肾活检有肾内淀粉样物质沉积。（3）骨髓瘤性肾病：血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白可阳性。（三）糖皮质激素的应用首选，通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改善肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，减少、消除尿蛋白的目的。（1）开始用量要足：常用药物是泼尼松，1mg/(kgd)，常用量为每日4060mg清晨顿服。 （2）足量用药时间要够长：一般为68周(短期治疗有效者，亦应坚持此期限
12、)，必要时可延长到12周。 短期治疗无效也要坚持到这个时间！（3）治疗有效者要缓慢减药：总疗程一般不少于1年，有的患者需应用更长时间。3.糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同结果：（1）激素敏感用药后病情缓解。（2）激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。 （3）激素无效。（四）免疫抑制剂及其他治疗：用于激素依赖用药和激素无效的。（五）并发症的防治1.感染：最常见的并发症。常见部位为呼吸道、泌尿道、皮肤等。通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染以防诱发真菌二重感染。2.血栓和栓塞并发症：尤其膜性肾病易出现；血栓和栓塞的部位多见于肾静脉。主要表现为突发腰痛、血尿、尿蛋白增加和
13、肾功能减退。当血浆白蛋白20g/L时提示存在高凝状态，应开始预防性应用抗凝治疗。IgA肾病一、概念及诊断依据以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增生为主要病理改变的原发性肾小球疾病。是肾小球源性血尿最常见的原因，也是我国最常见的肾小球疾病。二、临床表现 1.年轻人常见，80%分布在1635岁。2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后24-72小时突发肉眼血尿。3.血尿突出，近100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。4.约40%患者可有一过性血IgA增高。5.确诊：肾活检。 一个肾病只有血尿，伴或不伴蛋白尿，无水肿和高血压，就是IgA肾病。第四节：泌尿、男
14、性生殖器感染一、尿路感染分为：上尿路感染 肾盂肾炎 全身症状和白细胞管型为主要表现下尿路感染 膀胱炎 膀胱刺激征为主要表现二、尿感常见致病菌是革兰阴性杆菌，主要有：大肠埃希菌(最常见)：见于无症状性细菌尿、非复杂性尿感或首次发生的尿感；变形杆菌：常见于伴尿路结石者；铜绿假单胞菌：多见于尿路器械检查后；金黄色葡萄球菌：常见于血源性尿感。三、发病机制1.感染途径：上行感染最常见。2.易感因素：尿路有复杂情况而致尿路不畅是最主要的易感因素；细菌性前列腺炎是青年男性尿感患者最常见的易感因素；留置导尿管3天，尿感发生率90%。急性肾盂肾炎一、病因和发病机制1.急性肾盂肾炎最常见的致病菌是大肠埃希菌(革兰
15、氏阴性杆菌)。全身症状明显+白细胞管型+膀胱刺激征肾盂肾炎2.发病机制：女性多于男性（1）上行感染：最常见，由于机体抵抗力下降，尿道黏膜损伤或刺激，细菌毒力强等原因。（2）血行感染：由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头、肾盂等。（3）直接感染。（4）淋巴道感染。二、病理解剖1.肾小管上皮细胞不同程度的肿胀、坏死、脱落、肾间质水肿。2.肾小球没有形态学改变(肾小球没有病变)。三、诊断与鉴别诊断1.诊断尿感的最主要依据是真性细菌尿。如为革兰阴性杆菌，中段尿细菌定量培养：105/mL称为真性菌尿；104/mL105/mL为可疑阳性，需复查；104/mL可能为污染。如果为球菌(如链球菌)，尿菌落数在1000-10000个/mL有诊断意义。如为女性病人，致病菌为大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄糖球菌100/m
