狂犬病流行现状与暴露后处理热点问题探讨

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1、2018/12/9,1,王传林 北京大学人民医院 ,狂犬病流行现状及暴露后处理热点问题探讨,北美和欧洲 100 死亡数 100 000 暴露后免疫,拉丁美洲 30 死亡数 350 000 暴露后免疫,中东 50 死亡数 150 000 暴露后免疫,非洲 5000 - 15000 死亡数 500 000 暴露后免疫,亚洲 35 55 000死亡数 20000 000 暴露后免疫,数据不全，特别是非洲和亚洲的数据难以证实,全球大致情况,全球狂犬病现况,150多个国家和地区存在狂犬病。 每年有超过5.5万人死于狂犬病，多数发生在亚洲和非洲。 被疑患狂犬病动物咬伤的受害者中，15岁以下儿童占40%。

2、人类狂犬病死亡病例绝大多数由狗引起。 在与疑似患有狂犬病的动物接触之后几个小时内采取清创和免疫措施，可以预防狂犬病和避免死亡。 每年全世界共有1500多万人在接触后接受预防接种，以防狂犬病。估计这一做法每年可挽救数十万条生命,全球范围来看，该病的流行情况大致可分为三类 第一类为无狂犬病国家，主要有北欧诸国、英国、澳大利亚、日本、新加坡等50多个国家 第二类为狂犬病病人很少的国家，肇祸动物主要是野生动物，如美国从1960年至上世纪80年代，年死于狂犬病的只有04人 第三类，狂犬病在犬及人群中流行，如亚洲的印度、中国等部分国家，疫情严重，流行广泛,全球狂犬病疫情,50年代全国狂犬病报告死亡人数达7

3、000多例，1956年出现第一个流行高峰 60年代处于相对低发状态，年报告发病死亡人数在100-1000范围波动 70年代狂犬病疫情开始上升，年报告发病死亡人数在1000-3000范围波动 80年代狂犬病疫情处于持续高发状态，年报告发病死亡人数在40007000范围波动，是我国狂犬病流行最为严重的时期 1990年代，全国狂犬病年报告发病数开始下降 ,全国狂犬病报告死亡人数8000多例,中国狂犬病疫情概括,全国报告发病数及波及县区数 20002012,下降57%,与2007年相比，2012年报告发病数下降57%，但是波及县区数下降并不明显,2012年，1425，下降26%； 27省报告，18省下

4、降； 降幅前三位：江西（下降47.73%）、重庆（下降45.98%） 贵州（下降45.41%）,2012年报告病例的性别及年龄组构成,2011年,2012年,高、低流行区报告发病数 20062012,高流行区 低流行区,输入或首发病例的省份 20092012,2009年甘肃、陕西,2011年新疆、 宁夏、辽宁,2012年黑龙江、青海,暴露后处置(狂犬病病人）,1、犬类狂犬病带毒率高，对人群健康造成重大威胁： 我国部分狂犬病流行区，流行病学调查表明，犬的狂犬病病毒携带率在10%以上，在某些狂犬病流行严重地区，犬的带毒率更高，如山东某地调查发现，犬的健康带毒阳性率在15%以上，凡是犬间狂犬病病毒携

5、带率高的地方，狂犬病疫情较严重,我国狂犬病防治中面临的问题与挑战,、犬只数量迅速增加，管理难度大： 近年来，全国城乡养犬数普遍增加，犬伤人数明显增多，人暴露于狂犬病的机会也随之增加。过去当地养犬主要为了护家，现在由于生活水平的提高和经济利益的驱动，犬作为宠物和用于食肉的一种经济开发项目，饲养量大大增加；并且农村大都为放养，被咬伤的人数增加 我国犬饲养数量大，增加了管理难度。据初步统计，全国饲养犬的数量达万只，其中城市饲养犬万只，农村饲养犬万只。按规定，城市犬审批注册管理由公安部门负责，畜牧兽医部门负责城市犬和农村犬的狂犬病免疫。由于农村犬没有明确管理部门，加之城市和农村还有大量未注册犬和流浪犬

6、，犬管理难度很大。,我国狂犬病防治工作中面临的问题与挑战,、犬只免疫接种率低，难对人群形成免疫保护屏障 无论人狂犬病或犬狂犬病都应以犬免疫为主，这是世界上许多国家成功控制狂犬病的经验，也是世界卫生组织一再提倡的控制狂犬病的主要措施。国际流行病学公认，只有犬的免疫接种率达到70%以上，才能对人群形成免疫保护屏障。我国犬间狂犬病疫苗免疫率很低，犬只伤人事件频频发生，造成部分省人间狂犬病发病持续升高，对当地人群健康构成重大威胁。,我国狂犬病防治工作中面临的问题与挑战,、暴露后处理不规范，狂犬病疫苗和抗血清使用率低：一旦被犬只咬伤，应立即进行伤口规范性清理，再接种抗血清和狂犬疫苗，是防止狂犬病发病的重

7、要与有效措施，但实际工作中存在许多问题据中国疾病预防控制中心对贵州、广西、湖南、安徽、山东五省份的调查分析，有38-65%的病例暴露后未进行任何伤口处理，仅有16-35%的病例接种了狂犬疫苗，只有1.2-16.6%的病例注射了抗血清。,我国狂犬病防治中面临的问题与挑战,.健康教育与知识普及率低、疫苗接种负担重 一是很多群众对狂犬病的危害认识不足，对狂犬病的预防知识了解甚少; 二是部分群众有侥幸心理，误认为不是被狂犬病的犬咬伤的，没有必要采取措施； 三是考虑费用问题，狂犬疫苗相对较贵，对农民和贫困人群是一项不小的开支； 四是受到医疗条件的限制，有些边远地区缺医少药，狂犬疫苗和抗血清可及性差,我国

8、狂犬病防治中面临的问题与挑战,、疫苗全过程监督管理与免疫效果评价需进一步规范： 国家对疫苗的生产、运输、保藏、使用等各个环节的管理都有严格的规定和要求，但在实际工作中，违规操作，储藏条件不符合要求，管理不严，甚至假冒伪劣、以次充好的狂犬疫苗也时有发生，严重扰乱了疫苗市场秩序，带来严重后果。苏州市1989年-1996年对83例狂犬病调查中，发现30.12%接种过狂犬病疫苗仍发生狂犬病；湖南省371例狂犬病人中2%的病例全程接种狂犬病疫苗但未获保护。,我国狂犬病防治中面临的问题与挑战,2018/12/9,19,狂犬病暴露后的风险,头面部多处咬伤：5080 手指手掌手臂多处咬伤：1540 一般情况：

9、10以下 为什么不是100%？,致病因素(狂犬病病毒）,2018/12/9,20,人得病前提,有致病因素污染；一定有一个从量变到质变过程 机体对狂犬病没有足够抵抗力,身体抵抗力,2018/12/9,21,医疗处理的目的,一：最大限度清楚致病因素(清除污染在伤口内的狂犬病毒） 二：尽快提高机体免疫能力（特异性抵抗力）,一：最大限度清楚病毒,1：什么情况时考虑污染了病毒（什么是暴露） 2：不同状态下污染了病毒处理方法（伤口分级） 3：清除病毒的方法（伤口处理）,热点一:什么是真正暴露（什么情况算污染了病毒）,只有伤口粘膜接触到病毒才是真正暴露！ 临床上无法快速知道什么情况下有病毒 只能够根据经验赌

10、概率：结果98%左右的咬伤是本来不需要按照狂犬病暴露处理而处理了,平时具体到工作怎么办,现在很难甄别是不是健康！对于风险高的流浪动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后还是必须处理 风险低的健康动物比如牛、羊、猪、啮齿类动物不建议处理，但是患者要求的还是处理 非哺乳动物不需要处理 人咬伤怎么办?,热点二:不同污染方式处理（伤口分级）,接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级 裸露的皮肤被轻咬、轻微抓伤、擦伤后无出血的为级 贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者开放性伤口、粘膜被污染，破损皮肤被舔为级 级伤口应该在70-80%、为什么目前只有40%左右,热点三：降低伤口内病毒含量方法,1：大量水充分冲洗伤口15分钟以

11、上：靠水冲走大量表面病毒 2：肥皂或洗涤剂冲洗伤口（清除大量含病毒油脂坏死脂肪 3：杀病毒类的制剂 4:专业清洗床的使用 5：被动免疫制剂直接中和,充分认识伤口处理的 重要性,正确的伤口冲洗可减少50%以上的发病率 关于伤口处理的重要作用，有一个最典型的例子：欧洲最早记载的狂犬病发生于公元900年的法国里昂：一头熊发狂后，一次咬伤了20人，然后逃到一条小河的对岸。被咬的人当中有14人游过小河追杀熊，可能因河水自然洗去了伤口中的病毒，这14人均未感染狂犬病毒；而未去追杀熊（因而也未清洗伤口）的6人后来都死于狂犬病,伤口冲洗机、床,全国统一标准 达到最佳效果 最大限度降低医疗风险 工作原理,152

12、例狂犬病死亡病例的调查分析,未作伤口处理有42.7%，进行处理的有83例，占53.9%，伤口是否经处理不详4例；由非专业人员进行的47.0%，有专业人员处理伤口中，乡级医院处理的占23.3%，县级以上处理的占18.6%。,鲍倡俊 祖荣强 李亮 安志杰 倪大新 152例狂犬病死亡病例调查分析 中国人兽共患病杂志 2004,20 （11）,伤口及时正确的消毒处理、应用抗狂犬病血清和注射高质量的狂犬病疫苗是目前预防狂犬病重要的有效措施。暴露后伤口不处理、处理不及时或不正确，使发病机会增加、潜伏期缩短。,伤口处置现状分析,狂犬病危害如此之大，狂犬病暴露的伤口处置却极不规范。据我国历年来的伤口处置现状分

13、析证实：部分人群暴露后不能进行处置或处置不规范，是我国疫情持续高发的主要原因之一。 调查表明仅30%的群众知道暴露后应及时自行处理伤口，暴露后就诊率仅为65%。由于同时，由于缺乏硬件设备，各级医疗卫生机构对狂犬病暴露的伤口处置能力也影响了伤口处置的规范化程度。,中国狂犬病防治现状卫生部办公厅2009年9月23日印发,针对暴露人群伤口清洗处理的 重视程度低、 处理率低,河北省分析90例狂犬病病人，90%未进行伤口处理，4.44%仅用清水或肥皂水冲洗。 2005年贵州等5省的调查结果显示，有高达38.3%-65.8%的病例暴露后未进行任何伤口处理。 2004年山东省对21例病人预防性治疗情况的调查

14、显示，伤口未处理7例，在家以清水或肥皂水清洗的11例。 ,针对伤口处理的方法不统一、 设施不完善、操作不规范,目前狂犬病暴露后的伤口（冲洗）处理仍处于手工作业阶段。伤口清洗的流程、时间、清洗液用量等，完全由医务人员的经验和处置条件所决定，给狂犬病有效防治带来极大隐患。,大量类似的操作粗放无标准，给医护人员和患者带来不便。,针对伤口处理的方法不统一、 设施不完善、操作难规范,狂犬病暴露后的不规范处置，还有可能带来二次伤害。 水温过高过低、水流或水压过大过小、皂液的现场配制使浓度不能保证、反复交替无法实现、清洗时间难以满足15分钟等。 医务人员或暴露人群对目前粗放的伤口清洗处理方式难以接受。,针对

15、伤口处理的方法不统一、 设施不完善、操作难规范,从专业的角度上考虑，过高的水温对伤口的刺激，有可能造成伤口周边神经组织的异常活跃，而使狂犬病毒和神经细胞的结合加快；水温过低，从而使医护人员及患者冲洗伤口的意愿降低，难以达到伤口冲洗不低于15分钟的要求. 水流或水压过小使冲洗达不到应有的效果、伤口的创面和深度增加；水流或水压过大，又可能导致狂犬病毒逆向行进.,针对伤口处理的方法不统一、 设施不完善、操作难规范,皂液(碱性清洗液)的浓度如何保证在20%？皂液浓度过大会对伤口的周边组织形成刺激，并影响后期的愈合，浓度过小会降低皂液对伤口内、伤口周边可疑病毒的数量或活力的效用； 清洗液、清水反复交替冲

16、洗15分钟以上才符合规范，靠手工操作显然难以达到这一要求。,针对伤口处理的方法不统一、 设施不完善、操作难规范,医务人员或暴露人群需要标准化、自动化、规范化的狂犬病暴露专用清洗设备来弥补人工操作不足，以有效提高狂犬病防治水平。,鼠标单击下图,斯汀康TM 狂犬病暴露专用清洗系列产品,斯汀康TM 狂犬病暴露专用清洗液,产品特性,符合规范中标准化的要求 标准化的处置流程均能自动完成 嵌入软件实现数字化控制 人性化设计,斯汀康TM 狂犬病暴露专用清洗机,使伤口清洗处置流程实现了数字自动化控制，工作更便捷。 精准的温度及水流、水压控制系统，有效的解决了伤口处置过程对伤口周边神经的刺激及对伤口的二次损伤。 使规范中，用20的肥皂水(或者其他弱碱性清洁剂)的标准能在每一处伤口，得以定量、准确的投放。,每次运行前设备内的每一处管路均经过清洗和消毒处理。 喷头不但能根据伤口的不同来进行选择，而且，还能通