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1、1,周 围 血 管 疾 病 Peripheral Vascular Diseases,赵纪春 华西医院血管外科,2,概 论 周围血管疾病是除心脑血管以外因各种原因所致的血管狭窄、闭塞、局限性扩张、破裂以及静脉瓣膜功能不全所引起的倒流的血管性疾病。,3,4,动脉性疾病:动脉瘤(aneurysm)、狭窄(stenosis)、闭塞(occlusion) 静脉性疾病：静脉曲张(varicose vein)、静脉血栓(vein thrombosis) 动静脉混合性疾病：动静脉瘘(arteriovenous fistula),5,6,7,8,9,10,11,12,动 脉(Artery)： 由心脏泵血经动脉
2、将氧气及营养物 质输送到全身各个器官， 其发生狭窄、 闭塞(器质性病变) 或动脉痉挛(功能性 病变) 必然造成动脉供血不足，导致相 应器官氧气和营养物质缺乏，产生相应 临床表现。,13,14,15,16,静 脉(Vein)： 将各器官代谢产物送回流入心脏，经肺 排出CO2、经肾排除代谢产物,其回流依赖于 肌肉收缩挤压泵血； 胸腔在吸气时和心脏舒张时产生负压； 静脉固有防止血流倒流装置：静脉瓣(Vein Valve),17,当静脉狭窄、阻塞及静脉瓣功能 不全后，导致回流受阻，静脉压增高，出现静脉曲张、淤血、肿胀，最后缺血缺氧。,18,19,20,温差性 疼 痛,感 觉 异 常,痛觉异常,常见临床
3、表现 一、感觉异常：,间歇性 疼 痛,体位性 疼 痛,持续性 疼 痛,运动性 疼 痛,运动、体位、温度 增加耗氧增加，而 动脉狭窄情况下， 不能增加的耗氧部 分、出现相对缺血 缺氧、休息可缓解， 如间歇性跛,动脉：常闭塞、致缺血性 神经炎，坏死毒物 刺激等。,静脉：回流障碍，肿胀，紧张， 胀痛，静脉性溃疡炎症 刺激,温度觉：温热、寒冷改变,触 觉：麻木、针刺成蚁行感,21,22,正常和异常色泽 指压性色泽改变 运动性色泽改变 体位性色泽改变,形 态,二、形态和色泽改变,肿胀,萎缩,异常增长,局限隆起,静脉瘀滞性肿胀,淋巴性肿胀,色 泽,23,三、结构异常 皮肤及其附件 搏动 动脉 杂音 形态与
4、质地 静脉 四、组织破坏 溃疡 坏疽,24,25,血 栓 闭 塞 性 脉 管 炎 THROMBOANGIITIS OBLITERANS(TAO) （Buergers病）,26,累及血管的炎症和闭塞性病变，主侵袭四肢中小动静脉，以下肢血管为主，病人绝大多数为青壮年、男性。,27,病 因 外 因： 吸烟、寒冷、外伤、感染 内 因： 自身免疫、激素水平、遗传在诸多 因素中，吸烟是参与本病发生和发 展的重要环节，吸烟史占60-95%。,28,病 理 主要侵袭周围中小动静脉，始于动脉,累及 静脉，下肢为主，由远端向近端。 动脉发硬、缩窄、节段性分布 活动期：全层非化脓性炎症，管腔被血栓堵 塞，出现典型血
5、栓形成性病灶。 后期：炎症消退、血栓机化、新生毛 细血管形成、动脉周围广泛纤维组织 形成，常包埋静脉和神经。 侧支循环不足以代偿，神经，肌肉，骨骼缺血改变,29,临床表现 表现为由中小血管炎症产生的局部影响及动脉闭塞引起的供血不足。 怕冷，皮温降低 皮肤苍白或发绀 感觉异常疼痛(Pain) 组织营养障碍变化 ，溃疡和坏疽(ulcer and gangrene) 病变及远侧动脉搏动减弱或消失游走性浅静脉炎(migratory superficial phlebitis),30,临床分期：（Fontaine分类） 期：无明显症状，或麻木，乏力，皮温略低，血管有狭窄，踝/肱指数（Ankle-Brac
6、hial Index,ABI)0.9 期：局部缺血期：间歇性跛行期(Intermittent claudication),血管功能性改变器质性,ABI:0.6-0.7 期：营养障碍期：持续性疼痛(Persistent Pain) ，静息痛(rest pain)，以器质变化为主，部分侧支循环保持存活。 ABI:0.4-0.5 期：坏死期：持续性疼痛、发黑、坏疽(Gangrene)、溃疡(Ulcer)、动脉完全闭塞，侧支循环不能保证存活。 ABI0.3,31,32,33,34,35,36,一般检查：症状：间跛距离 体征：颜色，温度，动脉搏动 特殊检查： 彩色多普勒超声检查： 了解血流、通畅情况、阻
7、塞部位等 多普勒超声肢体血流测定： 踝肱指数（Ankle-Brachial Index,ABI) 动脉造影(Artery angiogram),37,38,39,40,诊断要点： 青壮年男子，吸烟嗜好 肢体程度不同缺血性表现 游走性浅静脉炎病史 足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失 一般无高血压、高血脂、动脉硬化或 糖尿病史。 彩色超声和动脉造影,41,鉴别诊断 动脉粥样硬化性闭塞(Atherosclerosis Occlusion) 多发性大动脉炎 糖尿病性大动脉炎,42,动脉粥样硬化性闭塞症,尚不清楚 易患因素：年龄45岁，糖尿病、高脂血 症、吸烟、高血压等 病变部位：腹主动脉，髂、股动脉，月
8、国 动脉及分叉部,43,44,45,预防和治疗 据临床表现及不同病期，采取综合疗法。处理原则： 防止病变进展、改善和增进下肢血液循环,46,1.一般疗法:戒烟、保暖、防止外伤等 2. 药物治疗： 祛聚治疗:阿司匹林，培达，波立维， 低分子右旋糖酐，中医中药等。 抗凝治疗：普通肝素，低分子肝素（速碧林),华法林等。 血管解痉和扩张药:前列腺素E1(凯 时),钙阻滞剂，654-2等。 抗生素和镇痛 3. 高压氧疗法,47,4.手术疗法 目 的： 促进和重建动脉供血，改善缺血所引起的后果 (1) 交感神经节切除术(Lumbar sympathetic ganglionectomy) ： 适于第一、二
9、期病人，痉挛因素 不宜行动脉重建术者 动脉重建术的辅助手术 (2) 动脉重建术(Bypass surgery) ： 局限节段性阻塞， 旁路转流术 血栓内膜剥脱术,48,49,50,51,52,(3) 游离血管蒂大网膜移植术 (4) 分期动静脉转流术 (5) 截趾术,适于广泛性动脉 闭塞，无流出道,53,54,血管闭塞性疾病治疗技术前沿 血管腔内治疗,经皮血管腔内成形术（Percutaneous Transluminal Angioplasty, PTA) 经皮血管腔内支架(Stent)置入术,55,56,57,58,59,60,61,62,单纯性下肢静脉曲张 Primary Varicose
10、Vein of Lower Extremity,63,64,65,66,67,指下肢浅静脉系统处于伸长、 蜿蜒而曲张状态，多发于持久从 事站立工作或体力劳动者。,68,病 因 下肢静脉血柱重力以及任何加强重力作用的后天因素，如：长期站立工作，重体力劳动、妊娠、慢性 咳嗽、习惯便秘、使静脉瓣膜承受过度压力、渐松驰、瓣膜关闭功能受到破坏，致相对关闭不全。,69,大隐静脉(Long saphenous vein) ：行程、属支入股静脉、 无动脉伴行、无肌肉直 接挤压 小隐静脉(Short saphenous vein) ：行程、位置入腘静脉,浅 静 脉,解剖和生理,70,2.深静脉(Deep Vei
11、ns)： 胫前静脉 胫后静脉,股总静脉 髂总静脉 下腔静脉,腘静脉,股浅静脉 股深静脉,71,3.交通静脉(Communicating vein )：浅静脉之间， 浅深静脉之间，尤以小腿踝上交通静脉为重要。 4.静脉壁结构：小腿远侧浅、深静脉肌层较近侧薄。 5.瓣膜：防止倒流,72,6.血流动力学：回心血流 小腿肌泵功能 胸腔吸气和心脏舒张产生负压作用 静脉瓣，单向关闭功能。,73,74,病理生理 下肢静脉曲张系压力增高、 静脉伸长、蜿蜓曲张所致,75,76,77,78,79,80,81,血液中大分子物质如纤维蛋白原、红细 胞、逸入组织间隙、蓄积形成复合物，沉积 在毛细血管周围、阻碍皮肤和皮下
12、组织细胞 摄氧和营养物质，致代谢率降低，水肿、纤 维化、色素沉着、皮肤萎缩，最后因表皮细 胞坏死形成溃疡。,82,83,与深静脉交通支恒定、小腿肌收 缩时，承受反向压力最高、易关 闭不全，故该区常出现溃疡（足 靴区）,浅静脉回流受阻,小腿下 1/3 到内踝上方 Gaiter Region,84,临床表现 主要为下肢浅静脉蜿蜓扩张、迂曲，后期：尤其是交通瓣膜破坏后，轻度肿胀、皮肤缺乏营养性变化。皮肤萎缩、瘙痒、色素沉着、皮下硬结、湿疹、溃疡,85,86,要确认它是独立疾病而非其它疾病 的伴随症状（如原发性下肢深静脉瓣膜 功能不全(Chronic venous insufficiency) 、下肢
13、深静脉血栓形成后遗综合症(Post-thrombotic syndrome)及动静脉瘘等）。,87,88,检 查 了解深、浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉 有无梗阻和交通支瓣膜功能 大隐静脉瓣膜功能试验(Trendlenburg Test) 深静脉通畅试验(Perthes Test)有条件宜 行深静脉彩超或血管造影了解通畅情况， 是决定是否行手术的关键。 交通静脉瓣膜功能试验(Pratt Test),89,90,91,治 疗 1.非手术治疗： 轻者，口服爱脉朗或迈之灵和穿弹 力袜或用弹力绷带。 2.硬化剂注射和压迫疗法 3.手术治疗： 手术行高位结扎和曲张静脉剥脱术,92,93,94,95,96,前
14、沿进展 目前原发性大隐静脉曲张外科治疗主要向微创化治疗发展，外科治疗原则是高位结扎大隐静脉，剥脱曲张静脉，结扎或破坏交通静脉。主要治疗手段为大隐静脉高位结扎和曲张大隐静脉点式剥脱术，新近也采用大隐静脉激光，射频，电凝闭塞主干，曲张大隐静脉旋切手术，但远期疗效尚待进一步观察。,97,并发症及处理 1.血栓性静脉炎： 穿弹力袜或用弹力绷带 2.湿疹和溃疡形成： 控制感染，局部换药 3.急性出血： 加压包扎、必要时缝扎出血,98,Summary,Primary varicose vein of lower extremities: superficial vessel that is abnorma
15、lly lengthened, twisted, or dilated, seen most often on the legs and thighs. Varicose veins develop spontaneously, and are usually attributed to a hereditary weakness of the vein; the valves in the vein that keep the blood circulating upward toward the heart are usually incompetent. Increased pressure from long standing or exertion, or internal factors such as pregnancy, or lessened support by the tissues surrounding the veins that occurs with aging and obesity causes the weakened veins to dilate. Mild varicosities often cause no discomfort. Persons with more severe cases may
