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1、焦虑-抑郁-失眠及处理 （Therapeutic Strategy of Insomnia AnxietyDepressive Disorders） 解放军总医院南楼神经科 张 熙,一、失眠症与失眠症状,【失眠症】,有睡眠数、质量不满意的主诉和体验。 (入睡困难、睡眠不实、多梦、易醒、早醒、醒后再入睡难、日间疲乏或困倦等)。 每周至少发生3次，并至少1个月 失眠可引起病人焦虑、抑郁等心理异常，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。,【说明】 如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（如焦虑、抑郁症等）的组成部分，不诊断为失眠症，而称为失眠症状,失眠问题(失眠症的亚临床型),有失眠的体验,但每周发生不到
2、3次，持续不到1月,或造成个体苦恼或影响个体的社会功能尚不明显，考虑为失眠问题,失眠的评估方法,一般情况 临床症状（入睡、觉醒、早醒、维持、梦境）、睡眠卫生习惯、生活习惯、及工作和精神压力 精神、心理情况 药物使用情况 查体、必要的实验室检查(包括EEG、影像学) 睡眠专项评估 睡眠日记、睡眠量表（Epworth、匹兹堡） 心理量表（焦虑、抑郁量表） 多导睡眠监测(PSG) 多次小睡潜伏期试验（MSLT）,二 情感障碍与失眠,（一）失眠与情感障碍的关系,失眠是情感障碍的主要症状之一 抑郁症伴失眠的发生率为 男性65.6%，女性61.2% 门诊病人约90%的抑郁患者有失眠 睡眠障碍表现：入睡困难
3、、睡眠维持困难 及早醒等,失眠是情感障碍发病的重要危险因素之一 病程1年以上失眠是发生抑郁和焦虑障碍的主要危险因素 发生中度抑郁症的相对危险度是较其他人的4倍,失眠是抑郁复发的重要危险因素，且提示预后较差 Reynolds等报道，老年抑郁症在维持治疗阶段，睡眠质量较好的病人90%病情稳定；而主诉睡眠质量差的病人中，只有33%病情稳定,（二）抑郁障碍的睡眠脑电特点,睡眠维持障碍 睡眠潜伏期延长 觉醒次数增多 后段睡眠障碍（早醒、再入睡难） 睡眠结构改变 NREM睡眠III-IV期减少 REM睡眠比例增多,REM睡眠特点 REM潜伏期缩短 第1个REM期持续时间增加 REM期眼动密度增加 睡眠脑电
4、图“微结构”变化 NREM期EEG-波比率下降 EEG半球间的一致性下降 EEG频率的同步性下降,情感障碍多导睡眠监测的意义,监测REM潜伏期、REM周期和睡眠结构， 作为评价抑郁状态的客观指标 抑郁症的疗效评价 排除其他睡眠疾患,（三）焦虑障碍与失眠,惊恐障碍（Panic Disorder） 广泛性焦虑障碍（GAD) 恐怖障碍（社会焦虑障碍） 强迫症（Obsessive Compulsive Disorder） 创伤后应激障碍（PTSD） 共性：入睡难、多觉醒、多梦、睡眠剥夺等,惊恐障碍(PD)的失眠特点,70%患者存在失眠 睡眠惊恐发作出现在入睡后2-3小时， NREM的IIIII转换期,
5、 持续2-8分钟 病人对睡眠惊恐发作产生恐惧和紧张， 产生预期焦虑、上床睡觉回避行为，加重惊恐症状 鉴别：睡眠癫痫、梦惊、 RBD、睡眠惊跳、 OSAS 等,广泛性焦虑障碍(GAD)睡眠特点,失眠发生率达70(入睡难、多梦且噩梦、 多觉醒) 部分患者睡眠的主观症状与客观发现不完全一致 PSG显示： 睡眠潜伏期长，浅睡眠增多，慢波睡眠减少,PTSD的失眠特点,噩梦多，易惊醒,且与创伤事件有关 REM睡眠增多 睡眠连续性及深睡眠损害 睡眠肢动增多,睡眠感知不良 （Sleep state misperception）,睡眠主观体验与客观表现不符：主诉睡眠不足或整夜未睡眠，但旁证者看其处于睡眠状态,
6、多存在药物滥用 PSG检查：无明确客观异常（潜伏期、睡眠时程、睡眠结构) 存在一定程度的焦虑,躯体形式障碍性失眠 （Somatoform Disorder）,失眠与焦虑有关 排除器质性疾病 PSG: 排除其他睡眠障碍(睡眠惊跳、不安腿综合征、周期性腿动、OSAS等）,人格障碍的睡眠特点 （Personality Disorder）,具有人格障碍特点（偏执、分裂、强迫、表演型） 间断性睡眠障碍：早醒、片断性睡眠或过度睡眠 PSG：REM潜伏期缩短，I期睡眠延长、多次觉醒,慢性疲劳综合征 （Chronic Fatigue Syndrome）,睡眠特点： 入睡困难，睡眠不实、多觉醒 或睡眠时间不短，
7、但醒后无轻松感、日间思睡 PSG： REM潜伏期缩短、 NREM、REM睡眠减少 NREM期出现干扰节律 其他：身心易疲倦、情感障碍、记忆力减退 肌痛、关节痛等,三 焦虑-抑郁-失眠的处理,认知行为、心理治疗,睡眠卫生习惯 缩短卧床时间 不要勉强入睡 卧室不放置时钟 白天或傍晚锻炼 避免兴奋物质：咖啡因、尼古丁和酒精 卧床时间有规律 睡前少量进食 必要时使用催眠药物,刺激控制 只在入睡时上床 床只用于睡眠和性生活 如果无法入睡，起床并到另一房间去，直到困倦为止；必要时重复上述行为 不考虑睡眠持续时间，在每日的同一时刻设置闹钟起床 白天不打盹,认知行为、心理治疗,睡眠限制 睡眠日记明确睡眠平均时
8、间 建立规律、合理的作息时间 睡前不打盹 根剧5-7天的睡眠效果，以15分钟为单位增加或减少卧床时间,认知行为 正常睡眠和不良睡眠宣教 建立规律睡眠-觉醒周期 了解有关失眠的非现实期望和误解 了解对失眠的错误归因 了解与睡眠质量差相关的焦虑行为和习得性无助,抗焦虑药物特点,BDZ类抗焦虑药 奥沙西泮、罗拉西泮、氯硝西泮、阿普唑仑 特点：易产生耐受、依赖和撤药；不增加深睡眠, 产生宿醉效应等 非BDZ类抗焦虑药(阿扎哌隆类） 特点：无催眠作用，不产生耐受、依赖和撤药症 状，明显缓解躯体焦虑症状,抗抑郁药对睡眠的影响,不同种类抗抑郁药对睡眠影响不同 5-HT2受体激动（SSRIs）,改善焦虑、抑郁
9、症状 引起失眠和睡眠结构改变 5-HT2A受体阻断可改善睡眠结构，增加睡眠效率 近期目标：尽快改善睡眠、提高依从性,三环类抗抑郁药（TCA）,代表药物：阿米替林、多塞平 优点 抗抑郁疗效肯定 缺点 副反应突出 抗胆碱能作用、耐受性、依从性、安全性,5-HT再摄取抑制剂（SSRI）,代表药物： 氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰 优点 5-HT受体激动，抗焦虑、抑郁效果与 TCA 相当 安全性突出, 副反应显著减轻 缺点 起效较慢， 对中、重度抑郁疗效欠佳 无5-HT2受体拮抗对改善睡眠不明显,5-HT双作用机制的药物 (Allosteric Serotonin Reuptake In
10、hibitor, ASRI),艾司西酞普兰 结合基本位点抑制5-HT再摄取 结合异构位点增强5-HT再摄取抑制作用 加强的5-HT双作用机制 起效快、临床治愈率高 重度抑郁有效 不良事件较少、耐受性较好,5-HT及NE 双递质再摄取抑制剂（SNRI）,文拉法辛 优点：起效较快、对难治性抑郁有效 缺点：可引发血压升高、性功能障碍 无5-HT2A受体拮抗作用,5-HT受体拮抗及再摄取抑制剂 （SARI）,曲唑酮 5-HT2A 受体拮抗及 5-HT再摄取抑制剂 具有抗抑郁、改善睡眠及勃起功能作用 奈法唑酮 5-HT2受体拮抗 / 较弱的 5-HT及 NE再摄取抑制 能改善睡眠质量,NE及特异性5-H
11、T能抗抑郁剂 （Noradrenergic & specific serotonergic antidepressants, NaSSA）,米氮平 增加NE / 阻断5-HT2受体 优点：改善睡眠、食欲 缺点：白天嗜睡、体重增加,焦虑-抑郁-失眠总体原则,焦虑-抑郁-失眠应齐抓共管、通盘考虑 非药物治疗：认知行为、心理、生物反馈等 药物治疗： 安全、有效、个体化、联合用药 抑郁症不宜单一使用BDZ类（加重抑郁症状） 不宜常规使用抗精神病类药物治疗失眠,焦虑-抑郁-失眠的联合用药问题,抗抑郁较强药物（SSRIs、文拉法辛）与镇静较强的曲唑酮、米氮平或奈法唑酮等联合使用，必要时适量加用BDZ或非安定类催眠药 有效率高达70%-90%，耐受性、依从性较好 需注意“5-HT综合征”的危险（植物神经功能紊乱、木僵或嗜睡等）,小 结,焦虑-抑郁-失眠往往并存，彼此相互影响 解决焦虑-抑郁-失眠需综合考虑 合理联合用药可有效改善情感障碍及失眠,谢谢,
