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1、新生儿应激性溃疡新生儿应激性溃疡 柳国胜柳国胜 暨南大学附属第医院暨南大学附属第医院暨南大学附属第暨南大学附属第一一医院医院 概述概述概述概述 新生儿应激性溃疡新生儿应激性溃疡（Neonatal StressNeonatal Stress新生儿应激性溃疡新生儿应激性溃疡（NeonatalNeonatal StressStress Ulcer）： Ulcer）：是新生儿在应激状况下胃的粘膜组织学出 现种以胃粘膜糜烂或浅表性溃疡为特征的急性胃粘现一种以胃粘膜糜烂或浅表性溃疡为特征的急性胃粘 膜病变，是新生儿上消化道出血最常见的原因 新生儿上消化道出血 （upper 新生儿上消化道出血 （upper
2、 g gastrointestinal tract bleedinastrointestinal tract bleeding g，UGIB），UGIB）gggg 是新生儿危重疾病致消化道溃疡的严重并发症, 起病 急、进展快治疗不当可因出血量大而危及生命急、进展快, 治疗不当可因出血量大而危及生命 概述概述 应激性溃疡是重症患儿病情加重或恶化的标志之应激性溃疡是重症患儿病情加重或恶化的标志之应激性溃疡是重症患儿病情加重或恶化的标志之应激性溃疡是重症患儿病情加重或恶化的标志之一一 新生儿尤其是早产儿、低出生体质量儿, 有其自身的生理新生儿尤其是早产儿、低出生体质量儿, 有其自身的生理 特点特点
3、在窒息、缺氧、酸中毒、低体温、严重感染等状态时, 易在窒息、缺氧、酸中毒、低体温、严重感染等状态时, 易 发生应激性溃疡出血发生应激性溃疡出血 该病如治疗不及时, 病死率较高该病如治疗不及时, 病死率较高 应尽早识别和干预, 以期改善预后应尽早识别和干预, 以期改善预后 病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制 原发病：原发病：新生儿窒息、败血症、新生儿缺氧缺血性 脑病颅内出血新生儿呼吸窘迫综合征重症肺炎脑病、颅内出血、新生儿呼吸窘迫综合征、重症肺炎、 胎粪吸入综合征、新生儿寒冷损伤综合征、胆红素脑 病发绀型先天性脏病休克进行 小时以上手术病、发绀型先天性心脏病、休克、进行3小
4、时以上手术 等危重状态。 发病时间：发病时间：多在发病后3-5天以内发生。重症者 发病后数小时就可发生 191例新生儿中，发生UGIB新生儿的临 床特征分析 191例新生儿中，发生UGIB新生儿的临 床特征分析 Ombeva OM(2013). “Upper GI bleeding among neonates admitted to Mulago Hospital, Kampala, Uganda: a prospective cohort study.“ Afr Health Sci. 2013 Sep;13(3):741-7. Fig. 3 Fig. 4 191191例新生儿中例新生儿中
5、，发生发生UGIBUGIB新生儿的实验室检查结果分析新生儿的实验室检查结果分析 Ombeva OM(2013). “Upper GI bleeding among neonates admitted to Mulago Hospital, Kampala, Uganda: a prospective cohort study.“ Afr Health Sci. 2013 Sep;13(3):741-7. 例新生儿中例新生儿中发生发生新生儿的实验室检查结果分析新生儿的实验室检查结果分析 新生儿发生新生儿发生新生儿发生新生儿发生 UGIN的可能 危险因素 UGIN的可能 危险因素 （诊断诊断临临（
6、诊断诊断、临临 床、实验室 检查）分析 床、实验室 检查）分析 （n n= =191191）（n 191n 191） Ombeva OM(2013). “Upper GI bleeding among neonates admitted to Mulago Hospital, Kampala, Uganda: a prospective cohort study.“ Afr Health Sci. 2013 Sep;13(3):741-7. Fig. 5 UGIB危险因素的 Logistic回归分析 UGIB危险因素的 Logistic回归分析 （191191）（n=n=191191） Fig
7、. 6 Ombeva OM(2013). “Upper GI bleeding among neonates admitted to Mulago Hospital, Kampala, Uganda: a prospective cohort study.“ Afr Health Sci. 2013 Sep;13(3):741-7. 应激应激应激应激 相关 粘膜 相关 粘膜 损伤损伤损伤损伤 危险 因素 分析 危险 因素 分析 Fig. 2 Tomerak RH(2012). “Does bloody aspirate reflect the state of upper gastrointe
8、stinal mucosa in a critically ill newborn?.“ Arab J Gastroenterol. 2012 Sep;13(3):130-5. 血性 胃内 容物 血性 胃内 容物 危险危险危险危险 因素 分析 因素 分析 Fig. 2 Contribution of the different risk factors to the development of bloody gastric aspirate. Tomerak RH(2012). “Does bloody aspirate reflect the state of upper gastroin
9、testinal mucosa in a critically ill newborn?.“ Arab J Gastroenterol. 2012 Sep;13(3):130-5. 发病机制：发病机制： （1（1）应激反应应激反应：）应激反应应激反应 氧自由基增加氧自由基增加 交感神经和副交感神经兴奋性增强交感神经和副交感神经兴奋性增强 交感神经和副交感神经兴奋性增强交感神经和副交感神经兴奋性增强 儿茶酚胺分泌增多儿茶酚胺分泌增多 胃肠道多种激素分泌增多胃肠道多种激素分泌增多 胃肠道多种激素分泌增多胃肠道多种激素分泌增多 （2）胃粘膜血流紊乱（2）胃粘膜血流紊乱 （3 3）胃粘膜组织能量代谢异
10、常胃粘膜组织能量代谢异常（3 3）胃粘膜组织能量代谢异常胃粘膜组织能量代谢异常 （4）胃酸分泌增加（4）胃酸分泌增加 （ ）胃粘膜更新异常胃粘膜更新异常（5 5）胃粘膜更新异常胃粘膜更新异常 临床表现临床表现临床表现临床表现 有重度窒息等危重病史；有重度窒息等危重病史； 呕吐或呕吐或胃管内胃管内引流出大量咖啡色液体或鲜红血液；引流出大量咖啡色液体或鲜红血液；胃管内胃管内 腹部膨隆，叩诊鼓音，肠鸣音减弱或消失；腹部膨隆，叩诊鼓音，肠鸣音减弱或消失； 消化道出血量大时消化道出血量大时：血压下降血压下降、皮肤湿冷皮肤湿冷、少尿等末梢循少尿等末梢循消化道出血量大时消化道出血量大时：血压下降血压下降、皮
11、肤湿冷皮肤湿冷、少尿等末梢循少尿等末梢循 环衰竭表现；环衰竭表现； 连续出血可致血尿素氮连续出血可致血尿素氮（BUNBUN）增高增高甚至多个重要脏器衰甚至多个重要脏器衰连续出血可致血尿素氮连续出血可致血尿素氮（BUNBUN）增高增高，甚至多个重要脏器衰甚至多个重要脏器衰 竭。竭。 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 实验室检查 血常规 血红蛋白下降，红细胞比容下降； 实验室检查 血常规 血红蛋白下降，红细胞比容下降； 大便常规 隐血试验阳性； 感染指标 PCT、CRP； 大便常规 隐血试验阳性； 感染指标 PCT、CRP； 凝血功能。凝血功能。 血血红蛋白碱变实验红蛋白碱变实验：呕呕吐吐物或胃内
12、容物行物或胃内容物行血血红蛋白碱变实红蛋白碱变实红蛋白碱变实验红蛋白碱变实验呕物或胃内容物行红蛋白碱变实呕物或胃内容物行红蛋白碱变实 验与咽下母血区分。验与咽下母血区分。 新生儿上消化道纤维内镜检查：新生儿上消化道纤维内镜检查： 可见胃的近段粘膜有糜烂和溃疡可见胃的近段粘膜有糜烂和溃疡。可见胃的近段粘膜有糜烂和溃疡可见胃的近段粘膜有糜烂和溃疡。 优点：因其直视技术优越性, 可经此判断病情严重度、进优点：因其直视技术优越性, 可经此判断病情严重度、进 行创面给药和推测病程行创面给药和推测病程还可诊断无出血的溃疡还可诊断无出血的溃疡为敏感为敏感行创面给药和推测病程行创面给药和推测病程，还可诊断无出
13、血的溃疡还可诊断无出血的溃疡，为敏感为敏感 性和特异性最强的诊断方法。性和特异性最强的诊断方法。 缺点缺点为侵入性检查为侵入性检查价格较昂贵价格较昂贵检查医师需经过专门检查医师需经过专门 缺点缺点：为侵入性检查为侵入性检查，价格较昂贵价格较昂贵，检查医师需经过专门检查医师需经过专门 培训，治疗过程中需要重复检查判断病情，不能作为常规培训，治疗过程中需要重复检查判断病情，不能作为常规 检查项目检查项目检查项目检查项目。 项项名症产生名症产生 道病变估的道病变估的一项对17一项对17名名重症早重症早产产儿儿生生后3后3 7天进行胃肠7天进行胃肠道病变道病变评估评估的的 研究中，上消化道纤维内镜检查
14、发现其中16名（93%）出研究中，上消化道纤维内镜检查发现其中16名（93%）出 现胃部病变，但仅有2名（12%）发生了肉眼可见的出血。现胃部病变，但仅有2名（12%）发生了肉眼可见的出血。 应激相关黏膜 损伤发生率 应激相关黏膜 损伤发生率 （胃镜）（胃镜） 血性胃内容 物发生率 血性胃内容 物发生率 Tomerak RH(2012). “Does bloody aspirate reflect the state of upper gastrointestinal mucosa in a critically ill newborn?.“ Arab J Gastroenterol. 201
15、2 Sep;13(3):130-5. Fig. 1 新生儿纤维内镜新生儿纤维内镜 Fig.9 Dupont C(2005). “Digestive endoscopy in neonatesJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 Apr;40(4):406-20. 新生儿上消化 道内镜的适应 新生儿上消化 道内镜的适应 症和病因症和病因症和病因症和病因 Fig.10 Indications and etiologies of upper digestive endoscopy in the neonate. Dupont C(2005). “Digestive en
16、doscopy in neonatesJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 Apr;40(4):406-20. 食管远端溃疡性食管炎食管远端1/3 2/3纤维状物质覆盖食管远端溃疡性食管炎：食管远端1/32/3，纤维状物质覆盖 Fig.11 Severe esophagitis made of ulcers covered with fibrous material, occupying the 1/3 or 2/3 of its distal part. Dupont C(2005). “Digestive endoscopy in neonatesJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 Apr;40(4):406-20. 胃损伤常以充血、瘀点、口疮性溃疡的形式出现胃损伤常以充血、瘀点、口疮性溃疡的形式出现 Fig.13
