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1、2018/12/9,1,2018/12/9,2,概述, 血清阴性脊柱关节炎 以侵犯中轴关节、进行性脊柱强直为特征，可不同程度累及全身器官 始于骶髂关节，向上累及脊柱，导致脊柱韧带广泛骨化、骨性强直 外周关节亦可受累：髋、肩、肘关节等,流行病学,发病率：5/万6/万 家族遗传史 多见于 10 40 岁的中青年，以 20 岁左右男性多 发 男 女约为5 1,2018/12/9,3,病因不明,遗传因素： 90%95% HLA-B27阳性 感染：克雷伯菌株 自身免疫机制 其它：创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等,2018/12/9,4,2018/12/9,5,病理改变,附着病/滑漠炎,免疫机制,病理改
2、变,附着病 以关节囊、肌腱、韧带与骨附着点为中心的慢性炎症。 炎症过程中引起附着点的侵蚀、附近骨髓炎症并肉芽组织形成，最后受累部位钙化，新骨形成，炎症修复。反复发病，韧带明显骨化，形成骨桥。 主要发生于骶髂关节和脊椎关节,2018/12/9,6,病理改变,滑膜炎 可见滑膜细胞肥大，滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润，还可见吞噬了多核白细胞的巨噬细胞。 滑膜炎症及血管翳可造成关节软骨及软骨下骨的侵蚀破坏。纤维增殖后，可出现软骨化生及软骨内化骨，从而造成关节骨性强直及关节囊钙化。,2018/12/9,7,脊柱融合,2018/12/9,8,临床表现,关节表现 疼痛：腰、背痛 脊柱活动受限、脊柱曲
3、度改变 晨僵、周围关节活动障碍 行走困难,2018/12/9,9,2018/12/9,10,脊柱炎,2018/12/9,11,2018/12/9,12,跟腱炎,临床表现,关节外表现 眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉瓣病变以及心传导系统受累等。 肢体麻木、感觉异常、肌肉萎缩 晚期出现骨质疏松，易骨折,2018/12/9,13,2018/12/9,14,眼炎,临床表现,体征 骶髂关节压痛 骨盆挤压试验和分离试验阳性 脊柱活动度和胸廓活动度减小 “4”字试验阳性,2018/12/9,15,2018/12/9,16,实验室检查,1、HLAB27（+） HLAB27白细胞抗原，AS约90%阳性
4、，然而在HLAB27（+）人群中，发病的危险性为20%。有骶髂关节炎者HLAB27（+）率远高于无骶髂关节炎者，推测HLAB27（+）与骶髂关节炎有关。,2018/12/9,17,HLAB27的意义： HLAB27的定型是了解AS的一大进展，但它不能作为AS的诊断试验。有症状的骶髂关节炎，虽然HLAB27抗原（-），仍可诊断AS。诊断的证实主要依靠影像学检查。,2018/12/9,18,2、类风湿因子绝大多数（-）少数（15%）为弱阳性。 3、血沉、CRP 急性期多有血沉快。 4、狼疮细胞试验阴性。,2018/12/9,19,5、周围关节渗出液呈黄色，呈轻 度至中度混浊，白细胞总数 较RA低，
5、以单核细胞为主。 6、lgA、 lgM也可增加。 7、血清补体C3和C4常增加。 8、心电图检查20%为传导障碍。,影像表现,X 线平片：价格低廉，但密度分辨低，前后组织重叠， 对早期诊断有一定 的局限性，中晚期的强直性脊柱炎的 X 线表现具有特征性 CT：密度分辨率高、 断层图像；对骶髂关节关节软骨、软骨下骨硬化、 关节间隙、关节面的细微改变显示率较高，能发现皮质破坏中 断、斑块状脱钙及囊变，以及关节囊、韧带骨化等，且能暴露椎 小关节并能发现早期改变，有利于骶髂关节间隙增宽、狭窄及 关节强直程度的判定 MRI：组织分辨率，目前是检查强直性脊柱炎早期病变的最佳影像学手段。但 M 对强直性脊柱炎
6、的诊断尚无统一标准。,2018/12/9,20,2018/12/9,21,AS 发病部位,（1）骶髂关节受累达100%，上行侵犯脊柱，最后及颈椎。 （2）骶髂关节+颈椎。 （3）3%最先发生于颈锥，呈下行性。 （4）周围：髋关节（占28%-50%）肩+膝（占30%）。,2018/12/9,22,骶髂关节解剖特点,骶骨和髂骨。两个耳状面覆盖关节软骨周围衬有滑膜，呈裂隙状。骶侧为透明软骨，厚度为髂面软骨的23倍，髂骨面为纤维软骨，厚度不足1mm。 骶髂关节下1/3为滑膜部，后上2/3为韧带部。滑膜部间隙呈裂隙状或略呈S形。关节间隙宽度均2mm以上。,2018/12/9,23,（一）强直性骶髂关节炎
7、 双侧对称发病,1、骶髂关节炎影像学改变及其出现顺序： （1）开始髂侧关节面模糊 （2）以后出现髂侧关节面鼠咬状骨质 （3）累及骶侧关节面 （4）边缘增生硬化 （5）再出现关节间隙增宽，大于mm （6）随后关节间隙狭窄，小于mm （7）关节骨性强直 。,2018/12/9,24,AS纽约标准中X线骶髂关节炎分级 0 级：正常。 级：可疑骶髂关节炎。 级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关 节间隙无变化 级：明显异常，为中度/进展性骶髂关节炎 伴有以下一项/一项以上改变；侵蚀、硬 化、关节间隙增宽/狭窄，或部分强直 级：严重异常，完全性关节强直,2018/12/9,25,2018/12/9,2
8、6,比较,1、腰椎平片对强直性骶髂关节炎的诊断意义： （1）一般AS多以腰痛就诊，因此病人在早 期多进行腰椎正侧位拍片。 （2）早期腰椎改变多不明显，常导致漏诊。 （3）腰椎正位片可包括大部分骶髂关节，仔观 察，可发现较多未累及腰椎的较早期的病例。,2018/12/9,27,2、骨盆平片对AS的诊断意义，可以较清晰地观察到： （1）骶髂关节面的破坏。 （2）关节面的硬化。 （3）关节间隙的增宽。 （4）关节间隙的狭窄。 （5）关节的强直。,2018/12/9,28,3、CT对AS骶髂关节炎的诊断 （1）作用：能清晰显示关节面的侵蚀，并 能早期发现病变。 （2）CT表现：能够早于X线平片出现阳性
9、征象，如在显示关节面的微小侵蚀、微小囊变方面明显优于X线平片，利于作出正确的分级诊断，为临床分期提供客现依据。,2018/12/9,29,（1）早期：CT表现为-级。病理为双侧性骶髂关节炎。 CT特征表现为： 双骶髂关节面下的骨侵蚀，关节面毛糙，关节面皮质中断，皮质白线消失，关节面下小囊变。 SIJ前下1/3最常受累，并且髂侧关节面受累早且显著。,2018/12/9,30,累及骶骨关节面，呈现骶骨关节面的侵蚀破坏。 因侵蚀性血管翳增生，关节面破坏，而关节软骨尚存，关节间隙未塌陷，关节间隙“假增宽”。,2018/12/9,31,（2）进展期：SIJ炎的期，主要表现： SIJ关节面不光整，呈锯齿状
10、、毛刷状 改变。 关节面下小囊状破坏。 关节周围明显增生硬化。 关节间隙增宽，大于5mm，积液所致。 关节间隙狭窄，小于2mm，滑膜及关节软骨破坏。,2018/12/9,32,（3）稳定期：SIJ炎IV级，表现为： 关节骨性强直，关节间隙消失。 废用性骨质疏松。 骨硬化相对较轻。 骶髂关节疼痛消退。,2018/12/9,33,2018/12/9,34,2018/12/9,35,4、MRI对AS骶髂关节炎的价值 骨髓水肿 最早期表现 活动性表现 滑膜软骨异常 骨质侵蚀 骨质软化 软骨下脂肪浸润,2018/12/9,36,2018/12/9,37,2018/12/9,38,（二）强直性髋关节炎 ：
11、 累及髋关节是AS引起肢体功能 障碍的最主要原因，致残率 高。,2018/12/9,39,1、强直性髋关节炎X线表现： （1）轻度： 髋关节骨质疏松， 关节囊膨隆， 闭孔缩小， 关节间隙正常或略窄。,2018/12/9,40,（2）中度： 关节间隙变窄， 股骨头、髋臼虫噬样骨质破 坏，股骨头软骨下囊状破坏， 髋臼和股骨头边缘骨质增生。,2018/12/9,41,（3）重度： 关节间隙消失，融合。 股骨头及髋臼骨质破坏明显。 股骨头变形。 髋臼及股骨头增生明显。 髋臼加深，限制髋关节活动。,2018/12/9,42,2018/12/9,43,2、强直性髋关节炎的CT表现： I期：有髋关节症状，髋
12、臼、股骨头有囊 变， II期：髋臼、股骨头囊变，关节边缘骨赘 或/和关节间隙变窄， III期：髋臼、股骨头囊变，关节边缘骨赘、 关节间隙狭窄，消失，髋关节骨性强 直。,2018/12/9,44,2018/12/9,45,1,2,3,4A,4B,2018/12/9,46,（三）AS脊柱改变,1、普遍性骨质疏松。 2、椎间小关节：早期受累，表现小关节轮廓模糊和软骨下骨质硬化。 3、椎体：因纤维骨炎，致椎体上、下角正常角度消失变成近直角，椎体成方形，即方椎。 4、椎间盘：纤维环骨化，在椎体间形成骨桥，髓核可发生钙化。,2018/12/9,47,5、椎旁韧带：前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间
13、韧带、椎肋韧带骨化。 正位上，关节突关节的关节囊，钙化成两条平行的致密带，棘上韧带钙化居其中，椎间盘纤维环和椎间韧带钙化形成竹节状骨桥在脊柱两旁，这5条纵行钙化带，俗称“5条辫子”。 6、合并症： 骨折及假关节，多见于颈椎，常 有脊椎受压。 椎体破坏，可能因肉芽肿引起。,2018/12/9,48,2018/12/9,49,2018/12/9,50,2a,2b,图2a、2b：腰椎小关节改变3级。椎小关节面模糊、关节面硬化、关节面下囊变，关节间隙不规则狭窄，关节黄韧带钙化。,脊柱MRI表现 显示椎体及椎间盘连结部及小关节的骨侵蚀和骨强直 椎间盘的信号可有多种变化，与纤维化程度不同有关 当发生骨折时
14、，可见骨折周围出血或血肿形成。硬膜外血肿可压迫脊髓,2018/12/9,51,2018/12/9,52,2018/12/9,53,2018/12/9,54,（四）AS胸骨改变,胸骨柄体间关节在结构和病理上与骶髂关节极为相似，部分患者的胸骨柄体关节有边缘糜烂或关节强直。 （五）AS耻骨联合改变 与骶髂关节相似，但很少发生强直。,2018/12/9,55,（六）附着病：,发生在有坚强韧带附着的骨隆突出，如跟骨和坐骨结节、股骨大转子等。其中以跟骨病变常见，且较典型。 早期：跟腱和腱膜附着处软组织肿 胀。 进展期：局部出现虫蚀状或小囊状 骨质破坏。,2018/12/9,56,晚期：因腱鞘炎、骨膜炎、骨
15、 炎，可见沿韧带或肌腱附着 处有棉絮样新骨增生。密度 较淡，边缘模糊，呈毛刺 状、鬓须状、鸡尾状改变， 与跟骨刺截然不同。,2018/12/9,57,2018/12/9,58,鉴别诊断,2018/12/9,59,（一）AS与RA 1、AS男性多发，RA女性居多。 2、AS无一例处地累及骶髂关节，RA则 无。 3、AS为全脊柱自下而上受导，RA只侵 犯颈椎。 4、外周关节炎在AS为少数关节，非对 称，下肢为主；RA则为多关节，对 称性，四周大小关节均可发病。,2018/12/9,60,5、AS无RA可见的类风湿结节。 6、AS的RF阴性，而RA时，60%90% 的患者RF阳性。 7、AS以HLA
16、B27（+）居多，而RA 则与HLADR4相关。 8、AS与RA发生在同一患者的机率为 1/120万。,2018/12/9,61,2018/12/9,62,（二）强直性骶髂关节炎的 鉴别诊断,2018/12/9,63,（1）致密性骨炎多见于女性。 （2）致密性骨炎影像学表现在髂骨，骶 骨正常。 （3）髂骨硬化，边缘整齐。 （4）关节间隙正常，关节面清晰。 （5）血沉正常。,1、与致密性骨炎鉴别诊断,2018/12/9,64,2018/12/9,65,2018/12/9,66,2、与骶髂关节结核鉴别,（1）单侧发病，累及全身。 （2）局部症状不明显。 （3）有冷脓肿 （4）局部骨质破坏明显。 （5）血沉明显增快。,2018/12/9,67,2018/12/9,68,3、与化脓性骶髂关节炎鉴别,（1）单侧发病。 （2）临床：起病急，高热，骶髂关节 痛，红肿，皮温高。 （3）
