施毅肺炎诊治思路(简稿)

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1、南京军区南京总医院呼吸与危重症医学科 施 毅 肺部感染的诊疗思路 肺部感染的定义肺部感染的定义 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 典型肺炎（典型肺炎（CAP） 非典型肺炎（非典型肺炎（AP） 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 医疗机构相关肺炎（医疗机构相关肺炎（HCAP） 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP） 特殊类型肺炎特殊类型肺炎 吸入性肺炎（吸入性肺炎（AP） 卒中相关性肺炎（卒中相关性肺炎（SAP） 临床诊断思路临床诊断思路CAP 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难 肺部罗音肺部罗音 发热发热 白细胞增多白细胞增多 影像学有肺部浸润改变影像学有肺部浸润改变 临床诊断思

2、路临床诊断思路HAP 咳嗽、咳脓性痰咳嗽、咳脓性痰 发热发热 白细胞增多白细胞增多 影像学有影像学有新新出现的肺部浸润阴影出现的肺部浸润阴影 临床诊断思路临床诊断思路AP 有基础疾病，如脑卒中有基础疾病，如脑卒中 有误吸病史有误吸病史 影像学有肺部浸润改变影像学有肺部浸润改变 肺部感染的危险因素肺部感染的危险因素 肺炎链球菌肺炎和侵袭性肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎和侵袭性肺炎链球菌 病的危险因素（英国指南）病的危险因素（英国指南） 等级等级 危险因素危险因素 高危高危 （确定的危（确定的危 险因素）险因素） 年龄年龄2岁的婴幼儿和岁的婴幼儿和65岁的老年人，无脾脏或脾脏功岁的老年人，无脾脏或脾脏功

3、 能低下者，嗜酒能低下者，嗜酒、糖尿病糖尿病、近期患流感近期患流感、体液免疫缺陷体液免疫缺陷 （补体或免疫球蛋白）。（补体或免疫球蛋白）。HIV感染，新近感染新的致病性感染，新近感染新的致病性 强的菌株。强的菌株。 中危中危 （可能的危（可能的危 险因素）险因素） 基因多态性基因多态性如补体、甘露糖结合凝集素、白介素受体相如补体、甘露糖结合凝集素、白介素受体相 关性激酶关性激酶-4、髓样分化蛋白髓样分化蛋白88样接受蛋白（样接受蛋白（Mal）、）、骨髓骨髓 样分化因子样分化因子8888（MyD88），贫困贫困，人群聚集人群聚集，处于，处于肺炎肺炎 球菌疫苗接种率低地区球菌疫苗接种率低地区，吸烟

4、吸烟，慢性肺病慢性肺病，严重肝病严重肝病， 其他近期病毒性感染其他近期病毒性感染，黏，黏液清除功能较差。液清除功能较差。 低危低危 （可疑的危（可疑的危 险因素）险因素） 近期使用抗生素近期使用抗生素、细胞免疫缺乏和中性粒细胞缺乏细胞免疫缺乏和中性粒细胞缺乏、咳咳 嗽反射降低嗽反射降低、吸入性肺炎（理化性）吸入性肺炎（理化性）、质子泵抑制剂和质子泵抑制剂和 其他胃酸抑制剂其他胃酸抑制剂、上气道有大量菌群负荷上气道有大量菌群负荷、入住儿童日入住儿童日 间护理机构。间护理机构。 流感样前驱症状；流感样前驱症状； 严重的呼吸症状，如迅速进展的肺炎并发展为急性呼吸窘迫严重的呼吸症状，如迅速进展的肺炎并

5、发展为急性呼吸窘迫 综合征（综合征（ARDSARDS）；）； 高热，体温高热，体温3939； 咯血；低血压；白细胞减少；咯血；低血压；白细胞减少； 胸片显示多叶浸润并可有空洞；胸片显示多叶浸润并可有空洞； 已知有已知有CACA- -MRSAMRSA寄植或近期曾去流行区的历史（如北美旅寄植或近期曾去流行区的历史（如北美旅 行），近期与行），近期与CACA- -MRSAMRSA感染或寄植者有接触；感染或寄植者有接触； 属于属于CACA- -MRSAMRSA寄植率增加相关的人群；寄植率增加相关的人群； 以前有反复发生的疖或皮肤脓肿病史或家族史（在过去以前有反复发生的疖或皮肤脓肿病史或家族史（在过去6

6、 6个个 月内发生月内发生2 2次）次） CA-MRSA引起引起CAP的线索的线索 1. Boyce JM. et la. Clin Updates Infect Dis. 2003;6:1-6 导致院内导致院内MRSA感染升高的危险因素感染升高的危险因素 既往使用过抗生素既往使用过抗生素，特别是：特别是： 氟喹诺酮类氟喹诺酮类/ /氨基糖苷类氨基糖苷类/ /头孢菌素类头孢菌素类 长期住院长期住院 ICUICU患者患者 严重基础疾病严重基础疾病 皮炎皮炎，如湿疹如湿疹 烧伤病房患者烧伤病房患者 胰岛素依赖型胰岛素依赖型糖尿病糖尿病 长期腹膜透析长期腹膜透析/ /血液透析血液透析 静脉注射毒品静

7、脉注射毒品 肺部感染的严重度诊断思路肺部感染的严重度诊断思路 严重度诊断思路严重度诊断思路重症重症 PSI评分评分 年龄，症状年龄，症状 基础疾病基础疾病 实验室检查实验室检查 临床诊断思路临床诊断思路重症重症 CURB C：神志改变：神志改变 U：尿素氮升高：尿素氮升高 R：呼吸频数：呼吸频数 B：低血压：低血压 临床诊断思路临床诊断思路重症重症 CURB65 C：神志改变：神志改变 U：尿素氮升高：尿素氮升高 R：呼吸频数：呼吸频数 B：低血压：低血压 65岁岁 肺部感染的病原学诊断思路肺部感染的病原学诊断思路 抗菌抗菌 药物药物 病原体病原体 患者患者 感染感染 免疫力免疫力 1 2 3

8、 病原学诊断是感染治疗成功的最重要因素病原学诊断是感染治疗成功的最重要因素 抗菌药物三角理论抗菌药物三角理论 病原学诊断思路病原学诊断思路痰痰 合格痰合格痰 涂片涂片 定量培养定量培养 半定量培养半定量培养 定植定植or感染？感染？ VAP细菌学标准细菌学标准 侵入性：侵入性： 防污染样本毛刷防污染样本毛刷 (PSB)(PSB) 肺泡灌洗液（肺泡灌洗液（ BALBAL） 非侵入性：非侵入性： 气管内吸出物气管内吸出物 定量培养定量培养 (QEA)(QEA) Chest 2002;122;662-668 病原学诊断思路病原学诊断思路分泌物分泌物 气管吸引物，气管吸引物，PSB，BAF 涂片涂片

9、定量培养定量培养 PCR 社区获得性呼吸道感染常见致病菌社区获得性呼吸道感染常见致病菌 29.2 6.7 4.9 3.1 25.5 15.415.1 0 5 10 15 20 25 30 35 检出率% 肺炎链肺炎链 球菌球菌 克雷克雷 伯菌伯菌 流感流感 嗜血嗜血 杆菌杆菌 铜绿铜绿 假单假单 胞菌胞菌 金黄色葡金黄色葡 萄球菌萄球菌 卡他卡他 莫拉莫拉 菌菌 非典非典 型病型病 原体原体 1、Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114 一项来自亚太地区的研究表明一项来自亚太地区的研

10、究表明 肺炎链球菌肺炎链球菌是社区获得性呼吸道感染的常见致病菌是社区获得性呼吸道感染的常见致病菌 近年来随着检测手段的提高，近年来随着检测手段的提高，非典型病原体非典型病原体亦是社区获得性呼吸道亦是社区获得性呼吸道 感染的常见致病菌之一感染的常见致病菌之一 我国的我国的CAP流行病学流行病学 9.2% 11.48% 6.6% 10.3% 20.7% 0% 10% 20% 30% 40% 肺炎支原体肺炎支原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体混合感染混合感染 N=126 N=63 N=56 N=40 N=62 2、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):

11、3-8. 阳性率(%) 一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体是主肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体是主 要致病菌要致病菌 肺炎链球菌肺炎链球菌是未检测病原中的主要致病原是未检测病原中的主要致病原 检出率检出率% % 1717 3535 5050 3030 2222 1313 17.517.5 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体未检测出的病原体 常规检测常规检测常规检测+经胸壁穿刺抽吸物检测常规检测+经胸壁穿刺抽吸物检测 一项研究，一项研究

12、，109例例CAP患者，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经患者，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经 胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球 菌为第一位致病原菌为第一位致病原 Ruiz Gonzalez A, et al. Is Streptococcus pneumoniae the leading cause of pneumonia of unknown etiology ? A microbiologic study of lung aspirates in consecutive pa

13、tients with community-acquired pneumonia. Am J Med ,1999 ,106 :385-390. 混合感染所致肺炎并不少见混合感染所致肺炎并不少见 欧洲一项回顾性研究评价了欧洲一项回顾性研究评价了1511例例CAP患者病原学研究结果患者病原学研究结果(1996-2001年年) 共计610例患者有病原学证据可供评价，其中细菌/非典型病原体所致感染患者采用常规方法检测病原体，混合感染和 化脓性肺炎患者具有血清学诊断证据 *主要包括肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌属、呼吸道病毒 3、Roux A et al. Eur Respir J 2006; 27:

14、795800 13% 21% 65% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 细菌感染细菌感染非典型病原体非典型病原体混合感染混合感染* 混合感染在我国混合感染在我国CAP中占重要地位中占重要地位 20.6520.98 46.89 11.48 单细菌感染单细菌感染未检出未检出 混合感染混合感染单非典型病原体感染单非典型病原体感染 细菌合并非典型病原体细菌合并非典型病原体 混合感染占混合感染占10.2% 2、刘又宁等、刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志. 2006; 29(l): 3-8. 共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例, 故 CAP

15、致病原谱分析在610例样本中计算 MRSA是亚洲（及中国）是亚洲（及中国）HAP主要致病菌主要致病菌 排序排序 韩国韩国 台湾台湾 泰国泰国 马来西亚马来西亚 菲利宾菲利宾* 印度印度 巴基斯巴基斯 坦坦 中国大中国大 陆陆 1 P. aerug (23 %) P. aeru (21 %) A. baum (28 %) A. baum (23 %) P. aeru (42.1 %) A. baum (38 %) A. baum (58 %) A. baum (29.2%) 2 MRSA (23 %) A. baum (20 %) P. aeru (18 %) P. aeru (17.6 %) K. pn (26.3 %) K. pn (23 %) MRSA (18 %) P. aeru (20.9 %) 3 K. pn (11 %) MRSA (16 %) K. pn (7.7 %) MRSA (11.8 %) A. baum (13.1 %) P. aeru (20 %) P. aeru (18 %) 金葡菌金葡菌 (12.9 %) 4 A. baum (9 %) K. pn (