新生儿疾病诊治中一些问题

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1、 专家专题答疑会 新生儿 疾病诊 治中的 一些问 题 主 持 人: 傅文芳 编审 (中国实用儿科杂志编辑部 ) 特邀主持人: 韩玉昆 教授 (中国医科大学第二临床学院 ) 傅文芳编审: 本刊第 6期新开辟了“专家专题答疑会”栏目 , 其目的是使其内容更富有针对性 , 更切合临床 需要 , 突出本刊注重实用的特点。为了广泛倾听来自医疗一线医生们的要求和希望 , 我们在本刊第 2期上刊出了 向全国读者、 作者征集答疑题目的通知。 通知发出后收到了很多读者来信 , 他们不但提出了很多在临床工作中 遇到的疑难问题 , 而且对于开辟此栏目表示欢迎与支持。 山西晋华纺织厂职工医院儿科李韶华大夫来信说: 贵

2、 刊能开辟“专家专题答疑会”栏目 , 使我们基层医院儿科医师有机会向专家们请教在工作中遇到的问题 , 并能了 解临床急需和应掌握的知识更新方面的问题 , 我们感到非常高兴 , 希望在以后的期刊上继续办下去。 由于提出的问题较多 , 不可能通过这一次答疑会都能得到解决 , 我们选择了其中较集中、 较有代表性及有 新进展内容的问题邀请了国内 22位专家参加本次答疑会 , 同时又特别邀请了韩玉昆教授为本栏目的特邀主持 人。 我们希望通过答疑会这种形式 , 加强专家与广大读者间的学术交流 , 把专家们丰富的临床经验及渊博的学 识传授于人 , 也使广大读者从中得到教益与启迪。 下面介绍一下参加本次答疑会

3、的专家。 北 京 医 科 大 学 第一 医 院 周丛乐 教授 首都儿科研究所 董声焕 教授 北京酒仙桥医院 虞人杰 教授 上 海 医 科 大 学 儿科 医 院 金汉珍 教授 上 海 医 科 大 学 儿科 医 院 樊绍曾 教授 上海第二医科大学瑞金医院 俞善昌 教授 上 海 市 第 一 妇 幼保 健 院 石树中 教授 上海第二医科大学新华医院 陈惠金 教授 天津儿童医院 徐琦新 教授 天 津 医 科 大 学 第二 医 院 刘瑞霞 教授 中国医科大学第二临床医院 韩玉昆 教授 中国医科大学第二临床学院 魏克伦 教授 中国医科大学第二临床学院 毛 健 博士 重 庆 医 科 大 学 儿 童 医 院 吴

4、仕孝 教授 广西医科大学 刘 义 教授 南京儿童医院 许植之 教授 南京儿童医院 宋韶鸣 教授 浙 江 医 科 大 学 儿 童 医 院 孙眉月 教授 新 疆 自 治 区 人 民 医 院 杜文慧 教授 同 济 医 科 大 学 同 济 医 院 刘皖君 教授 湖 北 省 妇 幼 保 健 院 陈自励 教授 广州儿童医院 陈克正 教授 韩玉昆 教授周丛乐 教授 韩玉昆教授: 我 有幸被邀请主持本次 专题答疑会栏目 , 非 常高兴。 感谢大家的 支持与厚爱。 当前在新生儿疾 病诊治中有关新生儿 缺氧缺血性脑病的研 究 , 是一 个 热 门 课 题。 因为它在临床中 多见 , 病死率、 致残 率均较高。 有

5、关这方 面的问题本次收到点题的数量也是最多的。 现在我们 请北京医大周丛乐教授谈谈如何正确判断缺氧缺血性 脑病脑损伤的损伤程 度和评 估其远 期预 后。 点此题目的有: 甘肃省定西地区医 院儿科蒋维国副主任 医师 , 广西柳州市第 一人民医院袁大华医 师 , 大庆市第四医院 张丽芹医师等。 1 如何正确判断缺 氧缺血性脑病的脑损 伤程度和评估远期预后? 周丛乐教授: 几年来 , 我国在围产期缺氧缺血性 323 中国实用儿科杂志 1996年 (第 11卷 ) 第 6期 脑病所致脑损伤方面进行了广泛的临床与基础研究 , 不断加深了对该病的认识 , 并积累了宝贵的经验。 但 每个临床医生在工作实践中

6、都会遇到一个很实际的问 题 , 即如何在疾病的早期尽可能正确地判断每一个病 儿脑损伤的严重程度 , 并对其预后作出客观的评价 , 这是抢救决策的基础 , 也是家长所急切了解的问题。 围产期缺氧缺血性脑损伤的病因各异 , 其发病及预后 均与多种因素密切相关 , 故对其严重程度及预后的判 断 , 不应抓住一个现象、 一个指标片面下结论 , 而应 综合多方面情况 , 全面分析。 我们体会 , 应注重以下 几方面问题。 ( 1)确切地了解缺氧的严重程度 缺氧是脑损伤发生的基础 , 通过详尽地询问病 史 , 可真实地掌握病儿在出生前后的缺氧程度。比如: 缺氧的原因是妊高征等孕母全身性疾病所致的宫内慢 性

7、缺氧 , 还是产程中所致的急性缺氧; 宫内窘迫表现 为短时的胎心增快 , 还是较长时间的胎心减慢 , 胎动 减少 , 胎粪排出 ; 窒息表现为仅生后 1分钟 Apgar评 分降低 , 还是持续存在 ; 复苏后一般情况好 , 还是长 时间青紫、 苍白 , 肌张力、 反应均差; 入院前是予以 恰当治疗 , 还是未作处理等 , 这些情况对估价缺氧的 严重程度都是至关重要的。当然也可做一些化验检查 , 如生后即刻采脐血作血气分析 ,pH 7. 20,PaO2下 降 , PaCO2升高 , 血二氧化碳结合力降低等 , 都是缺 氧酸中毒的客观反应。 窒息可造成全身多脏器缺氧缺 血性损害 , 如生后 2 3

8、天内无明显其他诱因的逐渐 加重的肝、 肾损害 , 心肌酶谱、 尿素氮升高 , 血钙降 低 , 心电图 QT间期延长等 , 也可由此推测脑损伤的 发生及程度。 一般来说 , 脑损伤的严重程度与缺氧的 程度总是相平行而存在的。 ( 2)动态观察临床特征的变化 缺氧缺血性脑损伤要经历一个发生、 发展、 转归 的过程。出生时所致的缺氧缺血性脑病一般在生后 12 小时左右出现神经系统症状 , 少数严重者可发生在 6 小时以内 , 最迟 24小时。轻者临床表现轻微 , 2 3天 内可完全恢复正常 , 重者神经系统症状不断加重 , 72 小时左右达高峰 , 并持续 1 3天 , 少数极重者死亡 , 而大多数

9、轻微者则生命指征趋于稳定 , 并能存活。 至 病程 7 10天 , 疾病极期基本结束 , 病儿全面情况逐 渐好转。 此时如行为能力、 肌张力改变明显 , 仍伴有 惊厥者 , 多会留有不同程度的神经系统后遗症 , 智能 发育中的问题也会从此越来越多地显露出来。 故对缺 氧缺血性脑病的患儿 , 在按统一的诊断标准评价的基 础上 , 针对脑损伤的严重程度及预后的估价而言 , 在 不同的病期有不同的评估内容: 生后 24小时内: 缺氧缺血性脑病是否发生; 72小时左右: 脑损伤的严重程度 , 对预后的初 步估价; 7天: 对神经系统后遗症的可能性及严重性的 估价; 28天: 全面估价小儿神经系统功能恢

10、复情况 , 并予以早期干预指导。 正确的新生儿神经行为评分 (NBN A)可全面地反 应神经功能状态 , 是了解脑损伤严重程度及恢复情况 的良好途径 , 故应坚持对缺氧缺血性脑病的小儿在生 后 3天 , 7天 , 14天 , 28天进行 NBN A检查 , 尤其在 生后 2周内可酌情增加检查次数 , 对估价预后有重要 参考价值。 2周内 NBN A能恢复至 37分以上者 , 整体 预后是好的。 很多家长对小儿的预后忧虑极大 , 急于 决定取舍 , 但过早下结论是不客观的 , 并由此延误应 有的抢救时机 , 加重后遗症。 (3)影像学检查 颅脑B超、CT、 磁共振 (M RI)在新生儿领域的应

11、用 , 为在缺氧缺血性脑病时直接、 动态地了解脑损伤 的类型、 程度、 演变过程提供了依据。在疾病早期 , 病 理生理过程处于脑水肿阶段 , 影像改变以 B超的强回 声及 CT的低密度为特征 , 其改变的程度及波及的范 围与临床状况相对应 , 其恢复情况也是了解脑损伤程 度及估价预后的重要指标。 就颅脑 B超动态观察结果 而言 , 72小时内异常强回声完全或基本恢复正常者 , 临床一般表现为轻度缺氧缺血性脑病 , 预后良好; 72 小时后始好转 , 至 1周基本恢复正常者 , 临床多为中 度 , 大多数预后也是好的。 1周 10天后 B超仍表现 为固定不变的强回声 , 则不再是脑水肿过程 ,

12、而是神 经元变性坏死的晚期病理改变阶段 , 预示预后不佳。 随时间推移 , 虽有些区域仍能恢复至正常回声强度 , 但 34周后即可在严重病变区产生坏死液化灶 ,B 超影像表现为大小不等的无回声区。 之后还可从 B超 影像进一步观察到脑室轻度变宽 , 边缘不规则 , 脑裂 增宽 , 脑沟回影像变形 , 如“蝶翅”、 “花瓣”状 , 反映 了不同脑区 , 不同程度的脑萎缩或斑痕形成。 这些小 儿往往有不同程度的神经系统后遗症及智能发育障 碍。 (4)脑功能状态的检查 脑损伤后及时了解脑功能状态的障碍及恢复情况 对掌握脑损伤的严重性及估价预后同样有重要的参考 324 中国实用儿科杂志 1996年 (

13、第 11卷 ) 第 6期 意义 , 与影像检查相比 , 其反应脑损伤的状况更直 接、 迅速 , 敏感性更高 , 脑电图等电生理检查则是常 用的有效诊断手段。 新生儿脑电图 (EEG)有别于其他 年龄组 , 在判断结果时 , 首先要注意脑电活动是否与 胎龄一致 , 是否有正常的醒觉与睡眠周期 , 更要注意 其背景波及异常放电状况 , 因此有条件的地方最好做 长程 EEG监测及功率谱定量分析 , 一般 2小时监测 即可包括新生儿全部醒觉睡眠周期 , 在此基础上可酌 情延长监测时间。 我院研究了一组重度窒息及缺氧缺 血性脑病新生儿脑电图 , 显示异常改变与临床病变程 度的关系。部分轻度HIE病例即表

14、现出脑电图形与孕 周不符 , 约迟滞 3周左右 , 还有不同程度的醒觉睡眠 周期紊乱。 中度 HIE时 EEG表现出低波幅背景波上 的棘慢波爆发或持续性弥漫性慢活动 , 除与临床惊厥 相一致的异常放电外 , 还有临床难以确定惊厥 , 而 EEG异常的“临床下发作”。 上述 EEG异常表现在 2 周内恢复正常者 , 多数预后是好的。个别病例EEG显 示“爆发抑制”, “低电压” , 甚至“电静息”等不同的背 景波异常 , 临床均为重度 HIE, 有死亡的可能性 , 存 活者多合并癫痫 , 预后不良。 诱发电位通过特定的神经传导通路的功能活动 , 从一个侧面反映了缺氧缺血后脑的损伤程度和范围。 脑

15、干听觉诱发电位 ( BAEP)在国内报告较多 , 我们认 为 , 生后 1周内的检查结果更能反映脑损伤后的情 况。 视觉诱发电位 (VEP)初步研究结果 , 其对皮层及 白质的损伤有更敏感的反映效果。 诱发电位检查由于 其一定的局限性 , 有时不能反映出脑损伤的全面情 况 , 也可因胎龄及其他疾病干扰检查结果 , 故应结合 其他检查全面分析 , 不可断然下结论。 随现代科技的进展 , 脑功能监测技术手段不断增 多 , 并用于新生儿领域 , 如彩色脉冲多普勒超声 , 可 有效地测定 HIE各阶段脑血液动力学的改变 , 了解脑 血流 状况 ; 磁 共振 频谱 (Magnetic resonance

16、 spec- troscopy,MRS)、 正电子发射X线体层摄影 (Positron emission tomography, PET)可确切地提供脑代谢信 息 , 近红外光谱测定技术 (near infrared spectroscopy, NIRS)可实时监测脑氧合及脑细胞氧的代谢状况等。 这些都从不同侧面反映了脑功能状态正常与否 , 对了 解脑损伤程度及评估预后都十分有益 , 可根据具体条 件酌情选用。 毛 健 博士 ( 5)缺氧缺血性脑损伤预后的总体评估 几年来的临床实践中体会到 , 有围产期缺氧窒息 史及缺氧缺血性脑病的新生儿 , 绝大多数远期预后是 好的或比较好的。 在我院随访的小儿中 , 1岁时发育 商 (DQ) 85者为 82. 05 % , 3岁时智能体格发育均达 正常水平。 这一结果与国内同类报告结果相似 , 由此 认为 , 医生应对大多数病儿的救治充满信心 , 不应草 率从事 , 过重地估价病情 , 丧失抢救时机。 临床工作中 , 也发现有些新生儿出生无窒息 , 但 生后很快即出现肌张力异常增高等神经系统表现 ,