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1、外科病人术后疼痛护理 教学应用初探,台山市卫生职业技术学校 李薄冰,摘要,疼痛是最常见的临床症状之一，它不仅是一种复杂的主观感觉，而且伴有一系列生理变化及心理行为的反应。 长期以来，疼痛一直是人们研究和探索的重要课题，尤其是近十几年来，疼痛研究取得了显著的成果，并逐步形成疼痛诊疗体系。 而疼痛护理是疼痛诊疗专业体系中的一个重要组成部分，具有特殊的作用。,术后疼痛治疗的发展与现状,近期，美国医疗机构评审委员会将疼痛纳入继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第5大生命体征。它的意义在于人类已经意识到“疼痛”在人的生命中的重要作用并给予“疼痛”以充分的重视。 人的一生一定会经历很多的疼痛，其中手术后的疼痛可
2、能会是某些人一生中经历的最剧烈的疼痛，但在现代手术及麻醉医学快速发展的今天，术后疼痛可能成为历史。,现代医学起源于18世纪。自从有了手术治疗疾病的方法，疼痛就如影随形，时刻相伴。不论医生还是患者都曾经以为手术后疼痛是天经地义的、不可避免的。 从上世纪50年代，已经有关于治疗手术后疼痛的报道，但几十年后，到了90年代仍然有众多的手术患者在忍受疼痛的折磨。然而时代在进步。在互联网上搜索相关信息，可以发现从1990年开始就有相关文章发表，到了1995年以后呈现突出的进展。 已经有越来越多的临床工作者和研究者关心这个课题，技术和方法也日臻完善。,现代医学已经认识到，手术后难以忍受的疼痛可以引发机体强烈
3、的应激反应，使得心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、免疫系统等产生非常不利于手术恢复、甚至是致命的问题；这些问题将使得手术后的病人延迟康复、延长留院时间、增加住院费用；还有，人们对生活质量的追求、对手术后舒适度的要求越来越高，这些都使传统的手术后疼痛治疗观念和传统的疼痛治疗方法已经不能适应时代的需求。 那么，现代的疼痛治疗的概念应该是运用多种技术、药物、方法来达到高质量的，也就是安全、有效、无毒副作用的镇痛目的。,其实，手术后疼痛对于机体产生的不良影响远远大于我们对它的认知，术后疼痛将在多个器官和系统引发不同程度的应激反应。 例如：疼痛限制了病人早期活动；引起失眠、焦虑、产生无助感；推迟
4、功能锻炼的时间；增加发生褥疮、静脉血栓的危险；疼痛削弱呼吸系统功能，使得病人不敢咳嗽，也就不能有效的咳痰，可能引起肺感染；疼痛可能使原有心脏病的患者加重病情甚至出现心肌梗塞或心衰；延迟胃肠蠕动的恢复；导致免疫功能紊乱；导致认知功能障碍；如果发生并发症，可能要延长监护时间、增加特殊治疗设备，增加医疗费用。,基于上述这些原因，预防和治疗手术后疼痛，不光是可以使患者手术后更舒适，更重要的是要使患者更快、更好的康复、尤其是使那些本来就有某些器官和系统病变的病人、老年病人等，能够顺利地度过手术后的危险，顺利出院。 当然了，任何事物都有两面性，疼痛治疗也不例外。疼痛治疗优点很多，但也会有一些不良反应，而且
5、从病情和费用的角度考虑，应该选择针对每个患者的个体化治疗方法。比如：口服、肌肉注射、静脉注射、硬膜外腔阻滞、周围神经阻滞、经皮电神经刺激、心理治疗等等。 不同的患者采用不同的方法，达到最好的效果、最少的不良反应、最经济的花费，也就是最好的治疗。,术后疼痛发生的原因,1、手术后为什么会疼痛？在一般情况下，不外乎以下几种原因： （1）术后48小时内： 手术对人的机体是一种创伤，手术时会切断一些神经、血管，使组织的完整性受到破坏。手术时还常常牵拉内脏，这时人的机体就会产生一种防御性感觉即疼痛。疼痛的感受性因人而异，如同样的手术切口，有的人仅仅只有闷胀感，有的人则疼痛剧烈。,术后纱布或绷带包扎过紧使伤
6、口受压，从而增加伤口疼痛。 术后咳嗽、呃逆、腹胀、膀胱充盈等都会加重伤口疼痛。 （2）术后23天： 腹部手术后、肠管恢复正常蠕动前，患者会有腹部阵发性痛，一直到肛门排气才会好转，此为正常现象。 术后病人的切口刺痛、灼痛，表明切口可能有炎症感染，应及时进行检查。,术后疼痛的类型,（1）切口创伤疼痛 术后患者虽然处于安静休息的状态，但由于持续的呼吸运动，牵拉切口创伤引起切口痛。这种疼痛的特点是切口离横膈愈近愈受呼吸运动的影响，疼痛也愈强。尤其是深呼吸、咳嗽及翻身时切口创伤受到大幅度牵引而产生更强烈的疼痛。,（2）躯体深部疼痛 深部肌肉的痉挛性收缩，可引起强烈的疼痛。挛缩性疼痛常与切口创伤痛同时发作
7、，疼痛频繁发作时难以忍受，脊柱、其它大关节及直肠术后可发生此类疼痛。 （3）内脏疼痛 手术过程中，内脏器官的伤害性感受器对平滑肌痉挛、缺血、内脏牵拉、炎症产生反应，结果使胃肠道运动被反射性地抑制，由这种反射性抑制造成的疼痛称手术后内脏痛。内脏痛的定位不明确，并可引起相应皮肤的牵涉痛。,（4）外伤性肢体疼痛 急性创伤后的疼痛源于外周伤害性感受器被激活，形成中枢敏化和外周敏化。多见于四肢外伤伴肌腱或血管损伤、骨折等。疼痛分为原发性和继发性，原发性痛觉产生在损伤组织局部，而继发性痛觉产生于损伤组织周围未受损伤的皮肤。还有一较为特殊的疼痛是截肢术后的幻肢疼痛。 （5）患者术后心因性疼痛 患者术前未做好
8、充分的心理准备，术后疼痛可增强。术后的心理性疼痛主要由恐惧感、异常敏感、孤立无助感等因素造成。,痛觉与其他普通感觉不同，是机体受到各种伤害刺激后产生的主观感受，且无客观的定性定量标准。 疼痛在很大程度上受到一些心理和社会因素的影响。 术后病人会经历不同程度的疼痛，这种疼痛与手术创伤的大小、侵袭内脏器官的强度以及手术时间的长短有关。 护理人员应充分了解病人术后疼痛原因及镇痛方法，有助于应用正确的护理对策，从而减少术后疼痛对病人产生的不利影响，促进病人康复。,术后疼痛临床评估的标准,改变对疼痛的观念，有效评估疼痛。 美国卫生保健政策与研究署（AHCPR）关于急性疼痛处理的指南是：“关于疼痛（及相关
9、的其他不适）存在及其强度评估的唯一可靠的指征是病人的主诉。” 疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人证实或否定。病人的行为、生命体征、亲属的估计、医护人员的意见等都不如病人的主诉可靠，不能代替病人所言。 要改变过去认为“手术后疼痛是正常的，病人应忍耐疼痛不该抱怨”的陈旧观念，并真正地落实到实践中。 疼痛是无益的，免于疼痛是病人的权利，病人应报告疼痛，医护人员应向病人询问、评估、治疗疼痛。,要缓解和控制术后疼痛，重要的是护理人员要掌握患者的疼痛信息，正确评估疼痛的程度，准确地评估疼痛已成为必要的护理环节。 术后不疼痛是不现实的，只是疼痛的程度因人而异。每个护理人员都应该对术后病人具有同情心，把自己
10、作为一个病人去看待，去体验。 相信病人是评估疼痛的关键，疼痛是一种主观感觉，是病人的自我认识，自身体验，更是个人隐私。,迈哈特说：“如果我们相信病人，他们的心情就会好些，他们觉得减轻了疼痛。无论如何，一个人感觉到痛，就是痛；无论何时，一个人说痛即是痛，包括语言上或非语言上的行为表现。” 疼痛体验具有一种个别的主观特性，因此病人的自我评估是非常重要的。 护理人员在处理病人的疼痛时，应包括自己的评估，与病人疼痛体验的评估。 所以护理人员应更好地去理解疼痛的本质，从而有效的进行疼痛护理。,术后疼痛临床评估标准（项目 ）,（1）承认患者对疼痛有适当评估和接受处理的权利。 （2）向所有患者确认有无疼痛，
11、如有疼痛应评估疼痛的性质和程度。 （3）用简单方法定期再评估和追踪疼痛，并记录评估结果。 （4）判定医护人员评估、控制疼痛的能力，保持熟练程度，对新参加工作人员应定向培训，传授评估、控制疼痛方面的知识。 （5）为容易开出有效止痛药的处方或医嘱，医院内必须建立措施和手续。 （6）向患者及其家属介绍有效处理疼痛的知识。 （7）对计划出院的患者，与患者及其家属探讨控制患者症状的必要性。,术后疼痛临床评估的意义,正确评估患者疼痛的程度是采取有效护理措施的前提。其意义在于： （1）帮助医护人员正确地掌握病人术后疼痛的特征，根据手术种类和部位、病人的生理状态，选择恰当的疼痛治疗药物和方法； （2）动态监测
12、病人术后疼痛情况变化，便于及时调整疼痛治疗方案； （3）及时观察和发现手术并发症，避免因疼痛治疗延误并发症的诊断，便于并发症的及时处理； （4）动态监测疼痛治疗效果，避免依赖病人回顾结果引起的偏差。,术后疼痛临床评估的方法,（1）口述分级评分法（VRS） 病人描述自身疼痛的状态，一般将疼痛分为四级：无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，每级相差1分，分别记为03分，分值越高，说明疼痛越剧烈。 临床上对外科术后病人口述疼痛程度分级：无痛：病人咳嗽时，切口无痛；轻度疼痛：轻度可忍受的疼痛，病人能正常生活，睡眠基本不受干扰，咳嗽时感到切口轻度疼痛，但仍能有效地咳嗽；中度疼痛：中度持续疼痛，睡眠受干扰，
13、需用镇痛药，不敢咳嗽，怕振动引起切口疼痛；重度疼痛：持续剧烈疼痛，睡眠受到严重干扰，需用镇痛药物治疗。 此法比较简单，病人容易理解，但不够精确。,术后疼痛临床评估的方法,（2）视觉模拟评分法（VAS） 在纸上划一条长度为10cm直线，两端分别标为“0”和“10”，“0”代表无痛，“10”代表最剧烈的疼痛，让病人根据自己所感受到的疼痛程度，在直线上标出相应的位置，然后用直尺量出起点到记号点的距离长度（以cm表示），即为评分值。评分值越高，表示疼痛程度越重。 此法是临床上最常用的评估疼痛程度的方法，易于理解和使用，结果较为敏感和可靠。,术后疼痛临床评估的影响因素,（1）病人因素 一般来说，年长者较
14、年幼者更能耐受疼痛，性格外向者对疼痛的主诉会更多一些；文化程度高的病人通常能更清楚地表达疼痛的程度。手术种类、病人的情绪以及病人过去的经历等对疼痛的评估均会产生影响。 （2）医院因素 在很多医院，对疼痛的评估没有成为护理工作常规，只在病人提出疼痛或要求镇痛时才被动地予以处理。这样就会导致病人主诉和护理人员评估不一致。,术后疼痛临床评估的注意事项,由于对疼痛的评估主要依靠患者主观的感受或体验，缺乏客观的指标，所以为了尽可能减少评估的误差，应注意以下几点： （1）评估疼痛前应确认患者精神状态正常。对于有精神障碍的患者、精神病患者，无论采用何种方法评估疼痛，都应对评估的结果持慎重态度。应当反复比较，
15、反复评估，多方法评估，再结合患者评估时的精神状态，做出结论。 （2）对评估疼痛的结果，应结合患者的症状特征综合分析。例如，应观察患者的表情、睡眠状况，是否有面色苍白，是否有焦急不安的行为。,（3）儿童因表达能力有限，不适用上述成人的疼痛评估方法。父母及护理人员可根据对儿童行为、表情、精神状态、饮食状态、哭闹程度等方面进行全面观察和分析，来了解疼痛的程度及判断止痛的效果。 （4）老年人因生理功能下降，对疼痛的反应较年轻人迟钝，对疼痛也不太敏感，所以无论采取何种评估方法，得出的结论可能比实际疼痛程度要轻。因此，在采取药物止痛治疗时，应充分考虑到老年人的疼痛特点，注意掌握药物剂量及给药间隔时间，以减
16、少过量药物对老年人的毒副作用。 （5）对疼痛的评估应反复进行。由于对疼痛的评估受主观因素影响较大，为了客观评估疼痛真实情况，应遵循反复多次的原则，利用各种方法从不同侧面了解疼痛的程度。,整体护理在术后疼痛临床护理工作中的应用,随着医学这一学科的发展和人们生活水平的提高，对外科手术的要求越来越高，不仅要有成功的手术，而且术后不再忍受疼痛成了每一位患者的迫切期望。 术后镇痛作为麻醉科的一项新的医疗技术，逐渐被患者和外科医生所接受。手术后经硬膜外腔或静脉持续给药进行有效的疼痛治疗在临床上越来越普遍。而这一技术的广泛应用也对参与手术的护理工作者提出了新的要求。 目前，护理人员对围手术期病人实施整体护理，在缓解病人紧张心理、减轻病人焦虑、促进病人顺利度过围手术期方面取得了很大成效。,术前指导,对已确定手术时间的患者即开始术前指导，应详细了解和掌握患者对手术治疗所产生的心理活动，每个患者的个性、职业、文化修养不同，产生心理反应的原因也不完全一样，应针对性地解除患者的思想顾虑，同时还需结合患者的病种，讲解手术目的、方式及术后的注意事项，尤其对手
