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1、急性上消化道出血诊治 Diagnosis and treatment of acute upper gastrointestinal bleeding,医道感想,读一读医学史:你会发现医学在很长一段时间是巫医合一的。 印度传统医学-阿育吠陀(Ayurveda)已有6000年以上的历史，是全世界有记载的最古老的医学系统，其最早的医学文献出现在公元前4500年。 医院的各种形式可以追溯到古希腊.大约到了13世纪，医院逐渐从教会的手中转移世俗社会。 医学是一头大象，人类摸了几千年，只摸清了其中的一部分；某个疾病呢？ 2300多年前孟子说：医乃仁术，当合仁道。前半句讲技术层面的特殊性,后半句体现道德层
2、面的特殊性 To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always,病例分享,上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 常见的病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等，胆胰疾病出血少见,呕血者一般都伴有黑便,呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用,呕血,上消化道出血的特征性症状,呕血者一般都伴有黑便,呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用,有黑便不一定伴有呕血,黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响,黑便 或便血,上、下消化道出血均可表现为
3、黑便,1、食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性，但素食后即转为正常。 2、口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性 3、口服某些中草药、铁剂、铋剂、碳粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。,诊断便血前，须排除下列情况：,周围循环衰竭,数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 时可出现下述症状,头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变,氮质血症：约24-48 h可达高峰,发热：多数患者在24h内出现低热一般不超过38，可持续35天； 发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,其他 临床表现,经34h以上才出现贫血;24h
4、网织红升高;25h白细胞升高,与下消化道出血的鉴别,呕血与咯血的鉴别,咯血 呕血 病因 结核支扩肺癌心脏病 溃疡肝硬化等 前期症状 喉部痒感胸闷咳嗽 上腹部不适恶心呕吐 出血方式 咯出 呕出 血色 鲜红 暗红 血中混有物 痰 泡沫 食物残渣 胃液 反应 硷性 酸性 黑便 除非咽下否则没有 柏油样便，呕吐停止后仍持续数日 痰性状 常有血痰数日 无痰,失血量估计,轻度：失血量1500ml,即占全身总血量的 30 %以上。,出血程度的分级,出血的分类,5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血) 60-100ml 黑粪 250-300ml 呕血 1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍
5、白、 四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收120次/min)。,出血程度的判断,大量出血：短时间内出血量1000ml以上. 出现循环障碍的征象。 显性出血：出血量250ml-400ml。呕血，黑粪 或粪便呈红色，但无循环障碍表现 隐性出血：出血量小于50ml。 无呕血、粪便中潜血试验阳性,急性上消化道出血急诊诊治流程,经验性诊断评估+治疗,否,是,48 h,急诊内镜检查2448小时内,静脉曲张出血 1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物） 2.内镜治疗（EVL或EIS） 3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗,非静脉曲张出血 1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物） 2.内镜下止血治疗
6、3.介入或手术治疗,介入或手术治疗,治疗原发病和随访,3-7天,再评估,中国医师协会急诊医师分会 急性上消化道出血急诊诊治专家共识 中国急救医学2010；30（4）289-293,PPI/H2RA,药物治疗 内镜治疗 三腔管压迫止血、介入或手术治疗,急性上消化道出血疗,治疗原发病和随访,内镜诊疗,液体复苏PPIs,临床评估,急性上消化道出血急诊诊治流程,不明原因,非静脉曲张,静脉曲张,病情严重程度分级,进一步检查,相应处理,高危患者,低危患者,重症监护,综合治疗,大剂量PPI,内镜介入手术,中华内科杂志编委会急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志，（）： ,紧急处理,病情紧急评估,
7、1)病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标:,注：休克指数=心率/收缩压( mmHg),病情紧急评估,2）是否存在活动性出血的评估： 临床上出现下列情况考虑有活动性出血:,时机：入院48小时内 方法： 行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗 无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗,病因 诊断,目前推荐的经验性治疗为质子泵抑制剂（PPI）+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）联合用药,药物治疗,胃内pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常
8、pH 6.0 以下 血小板解聚 凝血时间延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,抑酸药物,抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。 临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂(H2RA)，常用的PPls针剂有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常用的H2RA针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。,不同抑酸剂的作用机理,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,G,H2,M,PP,H+,K+,壁细胞,PPI,PPI与H2拮抗剂作用
9、的比较,抑制质子泵(泌酸的最终环节) 作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌 持续用药无耐受性 作用持久、递增，35天后达稳态 胃内pH维持平稳,拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用 拟酸能力有限 迅速产生耐受性 用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服 胃内pH波动较大,PPI,H2受体拮抗剂,血管加压素和类似物,血管加压素是最有效的内脏血管收缩剂。可使所有内脏器官的血流下降， 门静脉血流量减少和门脉压力降低。但血管加压素副作用较多，而使其临床应用受限，这与其强力血管收缩特性有关，可引起心脏和外周缺血、心律不齐、高血压和肠缺血性改变等。虽然加用硝酸盐后血管加压素的疗效和安全性明显改进
10、，但联合治疗的副作用发生率仍高于特利加压素、生长抑素和生长抑素类似物。因此，在最大有效剂量时最多持续使用24h，可将副作用降至最低限度。血管加压素使用为0204IUmin持续静脉点滴，最大剂量可增加到08IUmin。同时加用硝酸甘油静脉点注，开始剂量40ugmin，最大可增加到400ugmin，剂量调整以维持收缩压90mmHg为宜。 特利加压素是一种合成的血管加压素类似物，生物活性较长的和副作用较少，能有效控制急性静脉曲张破裂出血，降低病死率，但本品在美国尚未批准使用。特利加压素开始使用剂量为每4h静脉点滴2mg，一旦出血控制后剂量可减少至每4h 1mg。,生长抑素和其类似物,，如奥曲肽和伐普
11、肽(vapreotide)在药理剂量范围内也能引起内脏血管收缩、降低门静脉阻力。其作用机制被认为是抑制血管舒张性多肽(主要为胰高血糖素)的释放。抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。近期研究表明奥曲肽有局部血管收缩效应。生长抑素及类似物如奥曲肽和伐普肽的优点为安全性高，能持续使用5d或更长时间。,生长抑素和其类似物,其他药物,去甲肾上腺素以48mg加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入；凝血酶、云南白药,诊断明确后的治疗与处理,气囊压迫止血：仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机,急性上消化道出血急诊诊治流程,静脉曲张出血 1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物） 2.内
12、镜治疗（EVL或EIS） 3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗,非静脉曲张出血 1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物） 2.内镜下止血治疗 3.介入或手术治疗,考虑重复内镜治疗或手术,治疗原发病和随访,否,是,加强治疗期（3-7天）,治疗后病情再次评估出血是否控制,注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术,内镜下上消化道出血治疗 1.适应症 活动性出血，如喷血、涌血、渗血等。 近期内出血，有血管断端暴露或出血灶有新鲜血凝块附着。胃液内有大量出血性物质。 过去经常有出血病史，病灶能看到外露血管。,2手术指征 即使是最出色的内镜专家，内镜下止血的成功率也只有8090%，所以少部分患者仍需进行手术治疗。符合下列之一者应考虑进行手术治疗。 （1）内镜不能控制的动脉出血 （2）呕血或黑便同时伴有低血压的再出血患者 （3）总输血量超过3200ml,主要方法,局部注射止血 银夹止血 氩离子激光凝固止血 止血药物喷洒 微波止血,Thank you for Your listenning,
