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1、有创呼吸机的临床应用,重症医学科二区 周晓芳,有创机械通气： 是指建立人工气道后与呼吸机连接的通气方法。 有创机械通气的主要目的： 改善通气和氧合情况，纠正低氧血症、高或低碳酸血症，同时还可以减少呼吸肌做功和氧耗。 有创机械通气是防治呼吸功能不全和支持心脏功能的重要手段。,一、常用通气模式：,控制通气（CV）：Controlled Ventilation 辅助通气(AV)：Assisted Ventilation 同步间歇指令通气(SIMV)： Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation 压力调节容量控制通气(PRVC)： Pressure
2、Regulated Volume Control Ventilation,一、常用通气模式：,持续气道正压通气(CPAP)： Continuous Positive Airway Pressure 双水平气道正压通气 (BIPAP/BiLevel/DuoPAP) bi-phasic positive airway pressure 气道压力释放通气(APRV) 压力支持通气(PSV） Pressure Support Ventilation,一、常用通气模式： 控制通气（Controlled Ventilation, CV）,包括容量控制(Volume Controlled Ventilati
3、on, VCV)和压力控制(Pressure Controlled Ventilation, PCV )两种。 是指呼吸机完全代替患者的呼吸。 用于严重的呼吸抑制或呼吸停止、术后全身麻醉未醒等患者。 VCV是指呼吸机提供患者固定的潮气量和呼吸频率，PCV是指呼吸机提供患者固定的通气压力和呼吸频率，当呼吸机送气使患者气道压达到预设的压力时呼吸机则停止送气。控制通气容易发生通气不足或通气过度，人机协调性不好，长期使用易造成呼吸肌萎缩。,一、常用通气模式： 辅助通气(Assisted Ventilation, AV),是指患者呼吸启动，呼吸机按照设定的参数提供送气。 用于患者逐步恢复呼吸但是自主呼吸
4、较少的阶段。,一、常用通气模式： 辅助/控制(Assist/Control, A/C),or持续指令通气: (Continuous Mandatory Ventilation CMV ) or间隙正压通气: Intermittent Positive Pressure Ventilation IPPV or机械控制通气:Controlled Mechanical Ventilation CMV,一、常用通气模式： 辅助/控制(Assist/Control, A/C),完全由呼吸机来支持病人 由呼吸机根据操作者设定的参数提供病人持续的强制通气。 当病人没有或很少呼吸努力时，优先使用的模式。 在两
5、次强制通气中的触发努力会引发吸气,MIV,PIV,一、常用通气模式：同步间歇指令通气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV),是指呼吸机送气一般是由患者的自主呼吸触法，按预先设定的参数给予患者指令的呼吸。患者可以有自主呼吸，而且不受机器的影响。 临床上既可以用作通气支持的手段，又可以作为撤机的方法。因为这种模式可以避免呼吸肌的萎缩和对呼吸机的依赖，是临床上最常用模式之一。,全部或部分支持病人，在两次指令通气间允许病人自主呼吸 结合了机械指令通气和自主呼吸。 若在等待触发期间，病人有吸气努力则同步给予指令通气；若无则呼吸机自行
6、提供预设的指令通气。 当其余期间的自主呼吸由病人自己决定潮气量和呼吸频率。,Time,Pressure,同步指令通气,Patient effort,一、常用通气模式：同步间歇指令通气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV),MIV,PIV,一、常用通气模式：持续气道正压通气(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP),是指在患者有自主呼吸的条件下，呼吸机对整个呼吸周期施以一定程度的气道正压。 此模式可以增加功能残气量，改善氧合，防止气道闭合和肺泡萎缩。,SPONT 模式的主要应用形式
7、，部分支持病人 传统上，拔管前的最后脱机模式 只能用于自主呼吸病人 潮气量、呼吸频率、吸气流速完全取决于病人,一、常用通气模式：持续气道正压通气(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP),0,P,T,5,一、常用通气模式：压力支持通气 (Pressure Support Ventilation, PSV),是指患者吸气时，呼吸机提供恒定的气道压力增强患者的吸气能力。 此模式人机协调性好，可以防止肺萎缩，利于撤机。,一、常用通气模式：压力调节容量控制通气( Pressure Regulated Volume Control Ventilation, P
8、RVC),是指呼吸机以压力切换的方式通气，呼吸机连续测定肺顺应性和呼吸道阻力，自动调节压力水平以保证潮气量。 此模式人机协调性好，潮气量恒定，有利于降低气道峰压，它综合了几种模式的优点，近几年来，在临床上是首选模式。,一、常用通气模式：双水平气道正压通气 (bi-phasic positive airway pressure, BIPAP/BiLevel/DuoPAP),是指机械通气或自主呼吸时，呼吸机交替给予两个不同水平的气道正压，且这两个压力均采用压力控制方式。,一、常用通气模式：双水平气道正压通气 (bi-phasic positive airway pressure, BIPAP/Bi
9、Level/DuoPAP),一、常用通气模式：气道压力释放通气(APRV),在较高的CPAP 压力水平和较短时间的较低压力（释放）水平下自主呼吸。 该模式适用于能自主呼吸但需要呼吸辅助以排出CO2 的病人,二、常用辅助功能,呼气末正压PEEP Positive End Expiratory Pressure 压力支持PSV Pressure Support Ventilation 触发灵敏度Sensitivity Sens 呼气触发灵敏度Esens,二、常用辅助功能PEEP,定义:在呼气末应用一个持续的正压使压力不回到大气水平 与其它机械通气模式配合使用，如： A/C, SIMV 当用于自主呼
10、吸时，则为CPAP,增加功能残气量 (FRC) 及改善氧合 重新开放萎陷的肺泡 扩张病人肺泡 从肺泡到血管间隙，重新分布肺水,5 cm H2O PEEP,二、常用辅助功能PEEP,二、常用辅助功能PEEP/CPAP,用来保持气道在呼气末开放 气道压力在呼气末不回到零 预防肺泡萎陷或肺膨胀不全 复张萎陷肺泡单位 减少气体在阻塞的气道内受限（对抗内源性PEEP),运用在不同的模式 效果 预防和/或纠正肺不张 改善氧合 潜在不利 由于增加了胸廓内压而减少心输出量 气压伤 增加颅内压,二、常用辅助功能PEEP/CPAP,二、常用辅助功能PEEP,最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最
11、小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的PEEP值。 选择时应从2.5cmH2O开始, 逐步增加至有效改善血气状态 ( FiO2 70mmHg ) , 而动脉压 , 心排量无明显减少, 中心静脉压( CVP )稍上升为止；多数病人在10cmH2O左右即可。,定义:用一个预设的正压作用于自主呼吸吸气努力；流速是递减的；它是一个典型的压力型通气。 需要健全的呼吸驱动力 自主呼吸吸气努力被支持到一个预设的压力水平 病人决定呼吸频率、吸气时间、吸气峰流速和潮气量,二、常用辅助功能PSV,目标 克服吸气流速通过人工气道和呼吸回路所做的功 改善人机同步 增强自主呼吸潮气量,二、常用辅助功能PSV,低
12、水平 PSV 5 to 10 cm H2O PSV 应用在间歇指令通气模式中的自主呼吸上 (SIMV, BiPAP) 减少吸气流速通过人工气道和呼吸回路所做的功 可能是拔管前最后水平的支持 最大 PSV 增加PS 水平，增强自主呼吸吸气努力作用产生每公斤体重10毫升的潮气量 能接近病人总通气需求,二、常用辅助功能PSV,评估病人状况 监测呼出潮气量 保持避免系统漏气 流速终止标准应呼吸机不同而变化 监测呼吸频率增加而潮气量减少的情况 PSV的适应症 呼吸中枢健全的自主呼吸病人,二、常用辅助功能PSV,二、常用辅助功能Sens Sensitivity,灵敏度设置建立触发变量 触发变量将帮助呼吸机
13、确认病人吸气努力作用。 当病人努力被确认，呼吸机将被触发提供气体释放。 触发灵敏度可以是压力改变或流速改变。,二、常用辅助功能Sens Sensitivity压力触发,病人吸气努力始于横膈收缩。 这个努力将被在呼吸回路中传递 (密闭系统)。 当这个被传递的努力达到预设的压力触发灵敏度时，呼吸机感知并释放一次呼吸。,二、常用辅助功能Sens Sensitivity压力触发,当压力下降达到临床医生预设的灵敏度，呼吸机将触发一次呼吸。 从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸会有轻微的延迟时间。,Baseline,Trigger,Patient effort,Pressure,二、常用辅助功能Sen
14、s Sensitivity压力触发,举例： 压力触发灵敏度设为2 cmH2O。 前面两次病人努力达到压力触发灵敏度，呼吸机被触发释放呼吸。 第三次病人努力没有达到灵敏度，呼吸机没有确认该触发。,二、常用辅助功能Sens Sensitivity流速触发,呼吸机在呼吸回路中释放一个低水平的持续气流 （开放系统） 病人吸气努力始于横膈收缩。 当病人开始吸气时，一部分持续气流进入病人 持续气流发生变化，变化量达到预设的流量触发灵敏度时，呼吸机感知并释放一次呼吸。,二、常用辅助功能Sens Sensitivity流速触发,低水平的流速满足病人引发吸气努力。 从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸的延迟
15、时间降低到最小。 相对于压力触发改善了呼吸机的响应时间。,All inspiratory efforts recognized,Time,Pressure,三、参数的设置：,正确设置呼吸机的各个参数对患者的心血管系统、呼吸系统及其他脏器功能都有重要意义。模式和参数应根据患者的病情和血气结果进行及时调而不是一成不变。,三、参数的设置：,1、呼吸频率(f或Rate)： 是呼吸机治疗最常见的参数，一般成人设置1420次/分，儿童设置1626次/分，婴幼儿2832次/分。呼吸频率设置合理可以减少呼吸肌做功。,三、参数的设置：,2、潮气量 (Vt)： 正常成人一般设置为6-10ml/kg，小儿一般设置为10-15ml/kg。 3、吸气时间(Ti)： 正常成人一般设置为0.81.2s。,三、参数的设置：,4、氧浓度 (FiO2) ： 一般设置为40%-50%；在呼吸机治疗初期，可以用大于60%的高浓度氧来纠正低氧血症，但是不宜超过6小时，以免发生氧中毒。,三、参数的设置：,5、呼吸末正压(PEEP) ： 人的生理呼吸末正压大约为3cmH2O，设置时一般从5cmH2O设置开始往上调节，必要时调至10-15cmH2O。应该根据患者的情况采用最佳PEEP，避免发生气压伤或影响循环系统功能。,三、参数的设置：,6、通气压力(PS)： 一般为了达到最满意的潮气量而设置最合适的压力，一般设置为1
