《系统性红斑狼疮》

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1、系统性红斑狼疮 Systemic lupus erythematosus, SLE,风湿免疫科 徐朝焰,SLE是弥漫性结缔组织病的原型,弥漫性结缔组织病的特点 非器官特异性自身免疫病。 以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。 病变累及多系统，包括肌肉、骨骼系统。 异质性：同一疾病，在不同患者的临床谱和预后差异很大。 糖皮质激素的治疗有一定疗效。 慢性病程、晚期多器官损害，早期诊断、及时合理治疗至关重要。,提纲,命名的由来-历史回顾 临床表现 自身免疫病本质的证实 病因、发病机制、病理 自身抗体等辅助检查 诊断与治疗,Hochberg MC: The history of lupus ery

2、thematosus. Md Med J 1991; 40:871.,提纲,命名的由来-历史回顾 临床表现 自身免疫病本质的证实 病因、发病机制、病理 自身抗体等辅助检查 诊断与治疗,Hochberg MC: The history of lupus erythematosus. Md Med J 1991; 40:871.,命名的由来-历史回顾 lupus,916年，首次出现lupus（狼疮）病名。 Herbernas医生观察到一种类似狼咬伤的皮肤溃疡，命名为“lupus”。,命名的由来-历史回顾 lupus erythematosus,1851年，“lupus erythematosus（

3、红斑狼疮)”病名出现。 Cazenave医生描述 “discoid rash（盘状红斑）”,盘状红斑（discoid rash）,命名的由来-历史回顾 lupus erythematosus,1846年-面颊部蝶形红斑。 后来发现此种红斑是一特征性性的皮疹,蝶形红斑,命名的由来-历史回顾 lupus erythematosus,“红斑狼疮”有多种多样皮肤粘膜病变： 光过敏 指掌部或甲周红斑 亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE) 深层脂膜炎 口腔溃疡 脱发 雷诺现象 网状青斑,光过敏,指 掌 部 红 斑,甲周红斑,亚急性 皮肤型 红斑狼疮,脂膜炎,真皮层和皮下脂肪层病变 表现：皮下结节,网状青斑,口

4、腔溃疡,脱 发,雷 诺 现 象,指端缺血坏死,命名的由来-历史回顾 systemic lupus erythematosus,916-1870年 the classic period of cutaneous description,命名的由来-历史回顾 systemic lupus erythematosus,1872年， Systemic Lupus Erythematosus（系统性红斑狼疮） 由Kaposi医生、William Osler爵士提出。 LE SLE ：皮肤病全身性疾病,Hochberg MC: The history of lupus erythematosus. Md

5、Med J 1991; 40:871.,西方格言 “Lupus can do everything ”,SLE的系统损害,浆膜炎 -注意与其它疾病鉴别,心包积液,-关节炎 肌肉骨骼系统,SLE关节畸形原因与RA不同,股骨头无菌性坏死 -注意与SLE引起的髋关节痛区分,Libman-sack心内膜炎,疣状心内膜炎 瓣膜赘生物 二尖瓣后叶的心室侧 并不引起心脏杂音改变 通常本身不引起症状 但可脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎,狼疮脑病,神经系统症状： 头痛、呕吐、偏瘫、 癫痫、意识障碍 精神障碍： 幻觉、妄想、猜疑等 病理基础：局部血管炎的微血栓、心瓣膜的小栓子、自身抗体、APL,继发抗磷脂抗体

6、综合征（APS）,典型病例SLE继发APS患者悲惨的一生 患者,女性,43岁,建宁县人 28岁,右下肢血栓性静脉炎 36岁,脑梗塞 23-40岁间，4次自然流产或死胎 1999年11月，肺炎？多方诊治，未果，体重61kg42kg 2000年8月求诊我科，APA阳性，血小板减少，肾活检示狼疮性肾炎 2001年春节，突发心肌梗死、猝死,历史回顾,1872年-20世纪40年代： the neoclassic period that recognized the systemic nature of the disease， 系统性红斑狼疮的多系统受累特点得以确认。 SLE-特征性皮肤粘膜病变+多系统

7、损害,“Lupus can do everything ” 不同病人的临床表现可不相同 部分病人早期表现不典型,Hochberg MC: The history of lupus erythematosus. Md Med J 1991; 40:871.,系统性红斑狼疮是DCTD的原型,弥漫性结缔组织病的特点 非器官特异性自身免疫病 以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础 病变累及多系统，包括肌肉、骨骼系统 异质性：同一疾病，在不同患者的临床谱和预后差异很大。 对糖皮质激素的治疗有一定的反应 慢性病程、晚期器官损害，早期诊断、及时合理治疗至关重要。,提纲,命名的由来-历史回顾 临床表现 自身

8、免疫病本质的证实 病因、发病机制、病理 自身抗体等辅助检查 诊断与治疗,Hochberg MC: The history of lupus erythematosus. Md Med J 1991; 40:871.,SLE的自身免疫病本质,近六十年来，随着基础医学的快速发展，通过对系统性红斑狼疮病因、发病机制、病理、实验室检查等的进一步研究，对本病的认识有了接近本质的更进一步深入。 证实SLE的自身免疫病本质：1、发病机制主要为免疫异常：（1）出现致病性自身抗体（IgG型为主）和免疫复合物；（2）T细胞和NK细胞功能失调。2、主要病理改变-免疫紊乱引起的炎症反应和血管异常：血管和其它组织因免疫

9、复合物的沉积或抗体直接侵袭而出现炎症、坏死,继发的血栓使管腔变窄，导致局部组织缺血和功能障碍。,TCR,CD28,发病机制及免疫异常,B,致病性自身抗体,MHC class II,细胞因子,APC,B7,CD40,CD28,APC,B,B,致病性免疫复合物,T细胞和NK细胞功能失调,病 理,主要病理改变：炎症反应、血管异常 受损器官的特征性改变：苏木紫小体、洋葱皮样改变,细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块,洋葱皮样改变：小动脉周围有显著向心性纤维蛋白样变性，主要见于脾中央动脉和心瓣膜,遗传因素：1、近亲易患现象；2、易感基因：HLA-类的C2和C4缺损，类中的HLA-DR2和HLA-DR3基因频

10、率异常 。 环境因素：紫外线、药、病原体 雌激素,病 因,take a breather,实验室检查,自身抗体：ANA谱、抗磷脂抗体、抗组织细胞抗体、其他。临床意义：诊断SLE的标记、判断疾病活动性、诊断SLE可能出现的临床亚型。 补体 狼疮带试验 肾活检病理 其它,Anti-nuclear antibody, ANA,抗细胞核的抗体，靶抗原为细胞核,敏感性：几乎100% 特异性：因在其它疾病尤其其它DCTD中易见，故不高,ANA的阳性率（底物Hep2细胞，140）,SLE：95-100%（活动期），80-100%（非活动期） DLE：95-100% MCTD：95-100% PSS：70-9

11、0% SS：60-80% PM/DM：40-60% RA：30-50% JRA：20-40% NCTD：10-20%，如慢活肝、重症肌无力、慢性淋巴性甲状腺炎等。 正常人：5-10% 用于筛选DCTD， ANA阳性SLE,ANA谱,1. 抗DNA抗体,抗双链DNA (dsDNA) 抗体 抗单链DNA (ssDNA) 抗体 抗左旋DNA (z-DNA) 抗体,2. 抗组蛋白抗体,总组蛋白抗体（AHA） H1、H2a、H2b、H3、H4,3. 抗非组 蛋白抗体,抗可溶性核抗原(ENA)抗体：Sm、U1RNP、rRNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-

12、1、Mi-2抗体、DNP抗体等。,抗着丝点抗体(ACA),4. 抗核仁抗体: 抗5rRNA、核小体、U3nRNP、Nor-90抗体。,5. 抗其它细胞成分: 线粒体、中心体等。, SLE血清特异性抗体-标记性抗体之一 活动期SLE(非肾型、肾型) 80%100% 非活动期 SLE 30% 抗体滴度的消长与SLE疾病活动程度相关 可用于SLE疾病活动期判断和药物疗效观察 其他DCTD：SS 、DIL 、MCTD 、AIH 10%,抗dsDNA抗体,抗可提取性核抗原（extractable nuclear antigen, ENA）抗体-抗ENA抗体-抗ENA抗体谱,抗ENA抗体谱 抗Sm抗体：特

13、异性很高（99%），故为SLE标记性抗体；但敏感性较低（20%-30%）；不因疾病活动变化而变化，故可用于回顾性诊断等。 抗RNP抗体：多与SLE的雷诺现象和肌炎相关。 抗SSA抗体：有该抗体者易并发SS，子女易患NLE综合征，另常见于SCLE患者。 抗SSB抗体： 同上 抗rRNP抗体： SLE特异性抗体（10%-30%），与病情活动相关，有该抗体者易患NP-SLE及其它重要脏器受损。,抗磷脂抗体（APL） anti-phospholipid antibodies 抗心磷脂抗体（aCL） 狼疮抗凝物（LA） 梅毒血清试验假阳性 抗2糖蛋白-1（2GP-1）抗体 抗磷脂酰丝氨酸抗体 抗磷脂酸抗

14、体 有此抗体的SLE易继发APS，若有相应的临床表现，则可诊断,抗组织细胞抗体,抗红细胞膜抗体 抗血小板抗体 抗神经元抗体,其它抗体,RF：出现在中未发现有明确意义，是否关节炎更重？ ANCA：出现该抗体者可能病情更严重？血管炎表现可能更重？,实验室检查,自身抗体：ANA谱、抗磷脂抗体、抗组织细胞抗体、其他。 补体 狼疮带试验 肾活检病理 其它,补 体,总补体（CH50） C3-低下提示SLE活动 C4-低下提示： SLE活动 SLE易感性,狼疮带试验,阳性代表病情活动，阳性率约,肾活检,肾组织中存在“抗ds-DNA等抗体与相应抗原形成的免疫复合物”,肾活检病理, 正常或微小病变型（1%4%）

15、 系膜病变型（20%） 局灶增殖型（25%） 弥漫增殖型（37%） 膜性病变型（13%） 肾小球硬化型,系统性红斑狼疮是DCTD的原型,弥漫性结缔组织病的特点 非器官特异性自身免疫病 以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础 多系统、多脏器受累 异质性：同一疾病，在不同患者的临床谱和预后差异很大。 对糖皮质激素的治疗有一定的反应 由于慢性病程及晚期多器官损害，因此早期诊断、及时合理治疗至关重要,提纲,命名的由来-历史回顾 临床表现 自身免疫病本质的证实 病因、发病机制、病理 辅助检查 诊断与治疗,Hochberg MC: The history of lupus erythematosus. Md Med J 1991; 40:871.,SLE的诊断要点：,1.有特异的及多系统损害的表现 2.有免疫学异常的证据,或抗磷脂抗体阳性（包括ACL、或LA或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）,1997年,鉴别诊断,表现复杂多样-异质性 可以任一系统或脏器的损害为首发表现-误诊率较高 凡青年、中年女性患者有肾脏疾病的表现，伴多系统病变，特别是发烧、关节炎、皮疹、血沉增快、贫血、血小板减少及球蛋白增高者，均应怀疑本病，应常规检查有关免疫血清学指标。,病情判断-SLEDAI评分表,凡总分在0