中国严重脓毒症指南

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1、中国严重脓毒症/脓毒症休克 治疗指南（2014）,推荐等级的诠释,1、按照推荐等级的评估、制定和评价系统（GRADE，Grades of Recommendations Assessment, Development and Evaluation ）原则，指导证据质量（从高A至极低D），确定推荐等级。 A （高级）：RCT B （中级）：降级的RCT或升级的观察研究 C （低级）：进行顺利的观察研究与对照的RCT D （极低级）：降级的对照研究或给予其他证据的专家意见 2、推荐强度分为 1级：强 2级：弱 3、不宜按照GRADE分级进行推荐的意见，指南给予单独列举的说明，并显示“未分级”（UG

2、）,概述,脓毒症发病率逐年上升，其中死亡率约25% 2006年重症医学分会制定“成人严重脓毒症与脓毒症休克血流动力学监测与指南” 2014年重症医学分会制定“中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南”,定义,脓毒症：指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS） 严重脓毒症：指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。 脓毒症休克：指脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗仍无法逆转。,一、诊断标准脓毒症,一般临床特征 炎症反应指标 血流动力学 器官功能障碍 组织灌注指标,一般临床特征,发热（T38.3）或低体温（T36 ）； 心率90次/min，或大于年龄正常值的两个标准差； 气促；

3、精神状态的改变； 明显水肿或液体正平衡（24h20ml/kg）； 高血糖症血糖7.7mmol/L（140mg/dl)且无糖尿病史。,炎症反应指标,WBC12000/l或4000 /l； WBC正常但幼稚WBC10%； 血浆C反应蛋白正常两个标准差； 血浆降钙素原正常两个标准差,血流动力学,低血压收缩压90mmHg（1mmHg=0.133kPa）， 平均动脉压（MAP）70mmHg或成人收缩压下降40mmHg或低于正常值两个标准差。,器官功能障碍,低氧症PaO2/吸氧浓度（FiO2）300mmHg； 急性少尿（即使给予足够的液体复苏，仍然尿量0.5ml/kg.h且持续2h以上）； 血Cr44.2

4、mol/L（0.5mg/dl）； 凝血功能异常（国际标准化比值1.5或APTT60s）； 肠梗阻（肠鸣音消失）； 血小板减少（PLT100000/l） 高胆红素血症血浆TBil70mol/L（4mg/dl）,组织灌注指标,高乳酸血症（乳酸1mmol/L） 毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成,二、诊断标准严重脓毒症和脓毒症休克,脓毒症所致低血压 乳酸大于正常值 即使给足够的液体复苏，尿量仍0.5ml/kg.h 非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2250mmHg 肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2200mmHg 血肌酐176.8umol/L（2.0mg/dl） 胆红素34.2umol/L

5、（2mg/dl） PLT100000ul 凝血障碍（国际标准化比值1.5）,严重脓毒症=脓毒症+上述任一项,初始复苏问题,1、推荐对脓毒症导致组织灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或乳酸4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6小时内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分（1B） 1）CVP=8-12mmHg 2）MAP65mmHg 3）尿量0.5ml/kgh 4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70%或65%,2、推荐在严重脓毒症和脓毒症休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标（1D）,血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒症休克患者预后的

6、独立影响因素之一，复苏6h内乳酸清除率10%可能预示脓毒症患者的较低死亡率，故建议在初始8小时内每2小时监测血清乳酸水平，之后每8-12小时监测乳酸水平。,液体与液体的反应性,3、推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒症休克的 首选复苏液体（1B） 4、不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓 毒症休克的液体复苏（2B） 5、严重脓毒症和脓毒症休克患者液体复苏时可 考虑应用白蛋白（2B）,液体与液体的反应性,6、液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏（UG） 7、对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通 气的患者，可选用脉压变异（PPV）、每 搏量变异（SVV）作为脓毒症患者液体反 应性的判断指标（UG） 8、

7、机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选 用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的 液体反应性（UG）,有关碳酸氢钠问题,9、对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH7.15时，不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用（2B）,血制品的使用,10、建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症 或急性出血的患者，可在Hb70g/L时输注红细胞，使 Hb维持在70-90g/L（2B） 11、对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议 预防性输注新鲜冰冻血浆（2D） 12、当严重脓毒症患者PLT10109/L且不存在明显出血， 以及PLT20109/L并有明显出血风险时，建议

8、预防性 输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操 作的患者PLT50109/L需输注血小板（2D）,缩血管药物的使用,13、推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65mmHg（1C） 14、推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物（1B） 15、建议对快速心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴 胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物（2C） 16、当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议 选用肾上腺素（加用或替代去甲肾上腺素）（2B）,缩血管药物的使用,17、可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量（2B）；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗

9、（使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP）（UG） 18、不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒症休克，除外下述情况：1）应用去甲肾上腺素引起严重的心律失常；2）持续的高CO和低血压；3）当正性肌力药物/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救生命治疗（2C） 19、不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A） 20、对所有需要应用缩血管的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测血压（UG）,正性肌力药物的使用,21、存在下述情况是，建议以2-20ug/kg/min速度输注多巴酚丁胺：1）心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；2）尽管已取得了充分的血容量

10、和足够的MAP仍出现灌注不足的征象（2C） 22、如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦（2C） 23、不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法（1B）,受体阻滞剂的使用,24、如果充足的液体复苏后CO不低，心 率较快可考虑使用短效受体阻滞剂（UG）,感染的用药,25、建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症筛查，确定是否发生了严重脓毒症/脓毒症休克（2C） 26、推荐在使用抗菌药物以前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养（1C） 27、当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用1,3-D葡聚糖检测（G试验）（2B）和/或半乳甘露聚糖检测（

11、GM试验）和抗甘露聚糖抗体检测（2C) 28、建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断（2B）,感染的用药,29、推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒症休克，1h 内开始有效的静脉抗菌药物治疗（1C） 30、推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可 能致病菌（细菌和/或真菌），且在疑似感染源 组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗（1B） 31、推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗 策略（1D）,感染的用药,32、建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌 药物的辅助指标（2C） 33、建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为7-10d（2C） 34、对流感病毒引起的严重脓毒

12、症/脓毒症休克尽早开始抗病 毒治疗（UG） 35、建议对可能有特定感染源（如坏死性软组织感染、腹腔感 染、导管相关性血流感染）的脓毒症，应尽快明确其感染 源，并尽快采取恰当的感染源控制措施（2C）,机械通气的实施,36、推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行机械通气时设定低潮气量（6ml/kg）（1B） 37、建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为30cmH2O以达到肺保护的目的（2B） 38、对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷（1C）,机械通气的实施,39、建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧位通气，尤其使用于PaO2/FO21

13、00mmHg患者（2B） 40、建议对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气（NIV）（2C） 41、高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死率（2A） 42、建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的ARDS使用限制性液体策略（2C）,镇静与肌松药物的使用,43、建议在脓毒症患者使用机械通气时，使 用程序化镇静（2A） 44、建议脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程 （48h）应用神经肌肉阻滞剂（2C）,免疫调理,45、不建议严重脓毒症或脓毒症休克成人患者常规静脉注射免疫球蛋白（2B）,深静脉血栓预防,建议在无禁忌的情况下，推荐对严重脓 毒症患者应用低分子肝素进行深静脉血栓的 预防（2B）,

14、营养支持治疗,47、严重脓毒症/脓毒症休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（48h内），首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌症（2C） 48、存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以20-25kcal/kg为目标（2C） 49、对有营养风险的脓毒症患者，接受肠内营养3-5d仍不能达到50%目标量，建议添加补充性肠外营养（2C） 50、对脓毒症休克患者不推荐使用谷氨酰胺（UG）；应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气时间和ICU住院时间，但对降低病死率并无影响（2C）,血糖管理,51、伴有高血糖连续两次血糖10mmol/L （18

15、0mg/dl）的严重脓毒症患者，应控制血糖 10mmol/L （180mg/dl），并建议采用规范化 （程序化）血糖管理方案（1A） 52、建议脓毒症/脓毒症休克患者每1-2小时监测一次 血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时 监测一次（UG）,持续性肾脏替代治疗（CRRT）,53、建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需肾 脏替代治疗，应采取CRRT（2D） 54、不建议使用高容量血液滤过（HVHF）治 疗脓毒症合并急性肾损伤（2B）,糖皮质激素的使用,55、不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒症 休克（1B）,应激性溃疡,56、建议使用H2受体拮抗剂（H2RA）或质子泵抑制 剂（PPI）预防有出血危险因素的严重脓毒症患 者发生应激性溃疡（2B） 57、应激性溃疡的预防，建议优先使用PPI（2C）,中医中药治疗,辩证施治：清热解毒法、通腑泻下法、 活血化瘀法、扶正固脱法 单味药：大黄、丹参、人参等 针灸：足三里,