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1、糖尿病酮症酸中毒的护理,一、概述,糖尿病酮症酸中毒(简称DKA)是糖尿病最严重的并发症之一,多发生在胰岛素依赖型病人,由于体内胰岛素相对或绝对不足,靶细胞对胰岛素不敏感引起高血糖,高血酮的一组临床综合征。 糖尿病酮症酸中毒是一种严重的并发症,对于糖尿病酮症酸中毒昏迷患者,良好的护理是治疗酮症酸中毒的一个重要环节。,二、酮症酸中毒的发病机制,糖尿病代谢紊乱加重时,脂肪动员和分解加速,大量脂肪在肝脏经氧化产生大量分解产物酮体(包括乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮)在血液中堆积,引起血酮水平升高,称为酮血症,其临床表现称酮症。,当代谢紊乱进一步恶化,酸性的酮体进一步堆积,超过体内酸碱平衡的调节能力而发生代谢
2、性酸中毒时称糖尿病酮症酸中毒。此时除血糖增高、尿酮体强阳性外,血ph值下降,血二氧化碳结合力小于13.5mmol/L。如病情严重时可发生昏迷,称糖尿病酮症酸中毒昏迷。,糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症之一,多见于1型糖尿病。,三、诱因,2型糖尿病在某些诱因下也可发生: 胰岛素、口服降糖药剂量不足或治疗中断 感染,以呼吸道、皮肤、泌尿系及胃肠道感染为多见。 生理压力(手术、妊娠、分娩、外伤、过度劳累、精神创伤等) 饮食不当,四、临床表现,早期:多尿、多饮、疲乏等原有糖尿病症状加重。 中期:食欲不振、恶心、呕吐、口渴、尿量增多,伴头痛、嗜睡、呼吸深大(Kussmaul呼吸)呼气中出现烂苹
3、果味(丙酮所致)。 后期:脱水明显,尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷,以致死亡。,在以上临床表现中尤以“三多”加重、食欲不振、恶心呕吐最为主要,当出现以上症状时应查血糖、尿糖及尿酮体,必要时查二氧化碳结合力,以便及时诊断、及时治疗。,糖尿病酮症酸中毒指标,(1)尿。肾功能正常时尿酮体、尿糖均为强阳性。 (2)血。血化验常有以下异常: 高血糖。多数为16.727.8mmol/L;有时可达33.355.5mmol/L以上。 高血酮。定性强阳性。 血脂升高。有时血清呈乳白色,由于高乳糜微粒血症所致。,血酸度。本症属代谢性酸中毒,代偿期pH在正常范围,失代偿期低于正常,二氧化碳结合力可降至13.5
4、mmol/L以下,严重者9.0mmol/L以下。 电解质。血钠大多降低,少数正常,血钾初期偏低,当少尿、失水和酸中毒严重时可发生高血钾。胰岛素治疗46小时后,血容量趋向恢复,尿中大量排钾,同时葡萄糖利用增加,钾离子返回细胞内;又因酮症酸中毒得到纠正后,细胞释放氢离子并摄取钾离子,故出现低钾。,白细胞计数常增高。但在此症中不能以白细胞计数与体温反映有无感染。尿素氮、血肌酐常因失水、循环衰竭及肾功能不全而升高,补液后可恢复。,五、治疗,1、补液:补液量根据脱水程度及心功能情况决定,一般为体重的10%左右,第一天补液总量不超过46L为宜,严重脱水病人可补至68L。,补液速度按先快后慢的原则进行。开始
5、治疗的第1、2小时补液速度为每小时5001000ml,如无心衰,开始时补液速度可较快,在2小时内输入12L,以迅速补充血容量,改善周围循环和肾功能。头4小时补总量的1/41/3,头812小时补总量的1/22/3,加上尿量,在24小时内补足。老年人尤其心功能不全者,补液速度应稍慢,并做中心静脉压监测,以防止输液过快过量而发生肺水肿。,2、胰岛素治疗:小剂量持续静滴速效胰岛素,46 u/h,根据血糖水平调节胰岛素剂量。初始在0.9%NS中加胰岛素静滴,待血糖降至13.9mmol/L改为5%GS或5%GNS,按照每34g葡萄糖加1 u胰岛素计算的剂量持续给予,至酮体消失。尿糖弱阳性时,酌情皮下注射速
6、效胰岛素8u 左右,1h后停用静脉胰岛素,改皮下注射。,DKA应用小剂量胰岛素治疗,可使血糖稳步下降。DKA病人末梢循环差,肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证,且剂量不宜随时调整,所以在病程的第一个24h,采用持续静滴胰岛素治疗。每2h测血糖1次,依血糖水平随时调整胰岛素剂量。当班者应警惕低血糖的发生,如有心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡,甚至昏迷等症状,应及时报告医生并立即测血糖,必要时推注高渗糖。,3、补钾:酮症酸中毒患者体内都有不同程度缺钾,对有尿的患者,治疗开始即应补钾,至少持续一周,并监测血钾水平。,血糖大大升高可引起渗透性利尿,钾随尿排出;呕吐也会使钾丧失;不进食钾得不到补偿更加
7、重了钾的缺乏,所以必须补钾。然而,由于酸中毒,细胞内钾转移至细胞外,肝糖原分解释放钾及周围循环不良而致尿少,故血钾可暂不降低,开始时不必补钾。根据血钾、心电图、尿量等,掌握补钾的时间及量,做到见尿补钾,点滴速度不宜过快,浓度不得大于500ml内加氯化钾1.5g,切忌静推,不得渗出血管外。,4、纠正电解质及酸碱平衡失调:纠酸不宜过早。轻、中度酸中毒经充分输液及胰岛素治疗后即可纠正,无需补碱,ph7.1的严重酸中毒者予碳酸氢钠静滴。 5、治疗诱因及并发症:积极抗感染,纠正脱水、休克、心衰等严重并发症。,六、急救护理,病情监测:在原有糖尿病的临床表现基础上,出现显著软弱无力、极度口渴、尿量曾多伴纳差
8、、恶心、呕吐、头痛及意识改变者应警惕酸中毒的发生,应向医生报告并供以及早处理。,护理措施:,严密观察患者病情变化准确记录出入量:监测患者血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质,每0.51小时测血压、呼吸、脉搏1次,记录出入量,每2小时查尿糖和酮体1次,24小时查血糖及电解质1次。,吸氧,对昏迷病人应注意吸痰以保持呼吸道通畅。 绝对卧床休息,注意保暖,使体力消耗达最低水平,以减少脂肪、蛋白质分解。,做好静脉输液的观察与护理,快速建立静脉通道,准确迅速地执行医嘱,严格掌握输液速度,保证24小时液体入量。 DKA补液的目的是扩容。纠正失水,降低血渗透压,恢复有效血容
9、量。快速建立23条静脉通道,纠正水和电解质失调,维持酸碱平衡,纠正酮症等治疗。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。一般先输等渗氯化钠液,开始时补液速度应较快,在2h内输入10002000ml补充血容量,改善周围循环和肾功能,以后根据血压、心率、每小时尿量,必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。第2至第6h输入10002000ml,第一天补液量40005000ml,甚至达8000ml。低血压或休克者可输胶体溶液。当血糖降至13.9mmolL左右时,可开始输入5%GS,防止低血糖发生。,协助处理并发症,尤其是老年患者,应及时预防治疗脑血管意外、心肌梗死、肾功能衰竭等。,饮食护理:昏
10、迷患者禁食,待昏迷缓解后改为糖尿病半流质或糖尿病饮食。 基础护理:第一做好口腔及皮肤护理,保持皮肤清洁预防感染;第二勤翻身、拍背防止褥疮和坠积性肺炎;第三女性患者应注意保持外阴清洁;第四昏迷病人置尿管,胃扩张者留置胃管。,心理护理:此期病人因对医治知识的缺乏而产生紧张、恐惧等情绪,护理人员应予关心、安慰作好解释工作。,按重症护理 置单人房间内,保持病室安静,空气新鲜,并备齐急救药品和设备等便于抢救。注意保持呼吸道通畅,取侧卧位或平卧位头偏向一侧,预防肺部感染,护理诊断:,1、低效型呼吸形态(深大呼吸) 与酮症酸中毒有关; 2、尿潴留 与DM膀胱神经病变有关 3、营养失调 低于机体需要量 与进食
11、减少与糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关; 4、有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关 5、有并发低血糖的危险 与持续静滴胰岛素、不能进食有关 6、体温过高 与呼吸道、泌尿系感染有关 7、电解质紊乱:与频繁呕吐有关 8、有窒息的危险:与频繁呕吐有关 9、潜在并发症血栓栓塞:与长期卧床有关,低效型呼吸型态:与酮症酸中毒有关,预期目标:病人的呼吸型态改善 1)保持病室空气清新,温湿度适宜。 2)加强翻身拍背q2h,口腔护理每天两次。 3)及时监测生命体征的变化,注意SPO2的变 4)有效氧气吸入,并及时复查血气分析。 5)必要时遵嘱予抗炎祛痰治疗。,尿潴留 与DM
12、膀胱神经病变有关,预期目标:留置尿管,置管期间无尿路感染;拔除导尿管后小便控制能力改善。 1)妥善固定留置导尿管,保证其有效引流。 2)在无菌操作下更换引流管QD,会阴消毒QD。 3)指导家属做好个人卫生,勤换裤子。 4)注意观察小便的性质,颜色,量等的变化。 5)每周做好尿培养。 6)定时开放导尿管,训练膀胱括约肌的控制力。,营养失调 低于机体需要量,预期目标:病人保持良好的营养状态 1)妥善固定留置鼻饲管,保证其有效进食。 2)定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3)保证每日的输液量。 4)意识清楚后鼓励自己进食,少量多餐,循序渐进。,有皮肤完整性受损的危险,预期目标:皮肤完整无破损 1
13、)睡气垫床,保持床单位干燥整洁。 2)加强翻身拍背q2h,适当按摩骨隆突处。 3)进高蛋白高维生素富热量食物。 4)每日温水擦浴,禁用刺激性洗洁用品。 5)静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,发生低血糖的危险 与持续静滴胰岛素、不能进食有关,1、鼓励病人多进食清淡易消化,高蛋白,高维生素食物。结合病人血糖及进食情况及时调整胰岛素的注射时间及剂量。 2、密切观察病情,治疗初期每0.5-1小时测一次指尖微量血糖。血糖降至正常水平后,需注意是否有头晕、乏力、出冷汗等低血糖反应。及时发现及时处理。,体温过高 :与呼吸道、泌尿系感染有关,1)降温:可采用物理降温或药物降温的方法,行降温措施30分钟后
14、应测量体温并记录。 2)饮食:给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水,每日25003000ml,以补充高热消耗的大量水分,并促进毒素和代谢产物的排出。 3)观察体温,一般每日测体温4次,高热时应每4小时测量一次 4)加强口腔护理 保持口腔清洁 5)加强皮肤护理 及时更换汗湿衣物 保持皮肤的清洁干燥,对于长期持续高热卧床者,要注意防止压疮的发生。,电解质紊乱:与频繁呕吐有关,护理措施: 1)遵医嘱及时检测血生化水平, 2) 遵医嘱及时纠正电解质紊乱 3)严格记录24小时出入量,有窒息的危险:与频繁呕吐有关,护理措施: 头偏向一侧,保持呼吸道通畅。 患者呕吐时及时给
15、予清理。 鼓励患者有效咳嗽咳痰,咳痰无力给予雾化吸入。 定时给予翻身拍背,有痰及时吸出。,潜在并发症血栓栓塞:与长期卧床有关,1)卧床期间下肢抬高10-15cm,每日进行下肢按摩2次,每次15-20分钟。意识清醒后鼓励下床活动,以促进静脉回流。 2)密切观察肢端颜色,皮肤温度及动脉搏动情况。评估患者有无头痛、抽搐、偏瘫等脑血栓形成的表现。遵医嘱给予活血化淤,改善微循环的药物静滴,可起到减少血栓形成的作用。 3)一旦发现血栓形成,立即配合医生应用抗凝药物、溶栓药物或扩血管药物,对脑血栓形成的患者,做好抢救及护理,并做好介入溶栓治疗的准备。,七、预防要点(健康教育),1对于1型糖尿患者不可随便停用
16、胰岛素,尤其不能轻信江湖游医所谓能根治糖尿病的说法。如果发现自己不思饮食或出现感染问题,不能随心所欲地停吃、停喝,更不能停用胰岛素。,2对于2型糖尿病患者不能随便中断有效的治疗,频繁更换治疗药物。当出现严重感染、心脏病发作或遭受重大精神打击时,医生可能建议你“临时”使用胰岛素此时千万不要拒绝胰岛素这位“生命之友”。,3平时要培养多喝水的习惯。如糖尿病症状加重、出现不明原因消瘦、恶心、呕吐等,要及时检查血糖。如果一时难以弄清是低血糖还是高血糖、又无法检查血糖和酮体时,可以让患者尝试喝一点糖水,如症状不好转应马上去医院。如血糖超过15毫摩/升必须检查尿酮体。若尿酮体阳性,患者可以先喝5001000毫升水(约两大杯)。如尿酮体强阳性或持续阳性,则必须去医院进一步检查。,4当患者发生严重心脏病发作或严重感染时,则每天至少应检查尿酮两次。要记住当出现糖尿病病情加重或其他应激情况(如发烧、呕吐等)时