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1、糖尿病酮症酸中毒的业务学习及调护,十九病区 2015.3.1,1型糖尿病有自发DKA(酮症酸中毒)的倾向,而且经常以首诊. 西方国家1995年有流行病学资料表明每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例,糖尿病酮症酸中毒,定义 由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱，以致水，电解质，酸碱平衡失调，以高血糖，高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。,流行资料,每年1-DM的DKA发病率约3-4% 大于64岁的患者，死亡率达20% 发达国家总体死亡率约2-10% 年轻人的死亡率约2-4%,DKA的诱因,急性感染 胃肠疾病（呕吐，腹泻等） 创伤，手术 胰岛素不适当的减量
2、或者突然中断治疗 过多进食含脂肪多的食物、饮酒过度或过度限制进食糖类食物(每天小于100克)。 精神应激 有时可无明显诱因,临床表现：,临床症状,三多一少症状加重 糖尿病症状加重 烦渴、尿量增多、疲倦乏力等。,消化系统,消化系统症状 食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐。,呼吸改变,呼吸系统症状 呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。,神志改变,神志状态 有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。,其他 广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正。
3、,特殊表现,腹痛（特别是儿童） 低热 白细胞升高,实验室检查,血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上） 血象升高 HCO3 下降 血PH值下降 尿糖强阳性 尿酮体阳性 血酮体定性强阳性，定量5mmol/L 电解质紊乱 血钾或血钠：正常、升高或降低,DKA的诊断标准,1)糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者;2型糖 尿病并急性感染或处于严重应激状态者。 (2)有酮症酸中毒的症状及临床表现者。 (3)血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高。 (4)尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重要诊断依据之一。 (5)酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。,DK
4、A的治疗,大量补液 小剂量（速效）胰岛素 适度补碱（PH7.1） 高度重视电解质紊乱 积极防治感染 注重诱发病和并发症的处理,DKA 中医治疗,气阴两虚、湿热中阻型：酮症酸中毒早期或酮症 证候 烦渴引饮，乏力倦怠，恶心呕吐， 纳呆头晕，舌暗红，苔薄黄或黄厚腻， 脉细数或濡滑 治法 益气养阴，清热化湿 方剂 生脉饮合白虎汤 太子参30 麦冬10 五味子10 生石膏30 生甘草5,DKA 中医治疗,胃肠热盛、津液亏损型：酮症酸中毒中期 证候 唇干舌燥，口渴饮水无度，皮肤干燥， 恶心呕吐，口中异味，大便不通，或 腹痛腹胀，舌绛红，苔黄腻或黄燥， 脉数或濡滑 治法 养阴生津，清热导滞 方药 增液承气汤
5、 生军10 芒硝10 枳实10 生地10 麦冬10 玄参10,DKA 中医治疗,酮症酸中毒后期 证候 皮肤干瘪皱褶，目光呆滞，或烦躁 不安，或昏睡或昏迷，呼吸深快， 四肢厥逆，舌暗红无苔或少苔，脉细数或 脉微欲绝 治法 回阳固脱，益气养阴 方药 生脉散合参附汤 人参10 麦冬10 五味子10 制附子10,针灸治疗,针刺治疗在中医典籍中早有记载。如针灸甲乙经中载有“消渴身热、面目黄，意舍主之；消渴嗜饮，承浆主之；消渴，腕骨主之”之后医学纲目、针灸大成、神应经、普济方等医籍都记载了针灸治疗糖尿病的穴方。,诱发病和并发症的处理,休克 严重感染 心力衰竭、心律失常 肾衰竭 脑水肿 胃肠道,四、护理：,
6、一、 立即协助患者绝对卧床，吸氧，注意保暖，加强口腔、皮肤及生活护理 保持皮肤清洁干燥。 二、 快速建立两条静脉通路：一条用于输入胰岛素，另一条用于大量补液，抗感染，纠正电解质及酸碱失衡。,3、 合理安排补液量、速度和顺序：通常首先使用NS，补液总量按原体重10%估计，开始时补液速度应较快。对年老、有心脏病变者，应在中心静脉压监护下调整输液速度及输液量，当血糖降至13.9mmol/L左右时改用5%GS。,4、 及时正确使用胰岛素：采用小剂量（速效）胰岛素治疗方案（0.1u/h/kg），以血糖下降速度一般每小时降低3.9-6.1mmol/L为宜。根据血糖情况随时调整胰岛素剂量和滴速。,5、 纠正
7、电解质和酸碱平衡紊乱：根据血钾、心电图、尿量（ 40ml/h ）等，掌握补钾的时间及量，做到见尿补钾。轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱，当血pH低至7.17.0时才给适量碳酸氢钠。,6、 鼓励患者饮水：不能主动饮水者，可通过胃管补充温开水，以后根据血液电解质检查结果，补充电解质溶液。 7、 密切监测病情：注意观察患者神志、呼吸、血压、心率、体温及脱水状况，记出入量；每12小时观察血糖、电解质、尿量、尿糖、尿酮，并做好护理记录。,8、 心理护理：建立融洽和谐的护患关系，关心体贴患者，予心理支持，帮助其正确认识疾病，树立战胜疾病信心。 9、 健康教育：教育患者及家属认识
8、糖尿病酮症酸中毒的诱因、先兆症状及预防方法。,护理诊断、问题、措施,一.有体液不足的危险 与血糖升高.尿渗透增高有关 1.立即开放两条静脉通路,准确执行医嘱,确保胰岛素和液体的输入; 2.鼓励病人主动饮水,特别是发生呕吐.严重感染.腹泻时应保证足够的水分; 3.准确记录24小时出入量,二.活动无耐力 与严重代谢紊乱.蛋白质分解增加有关 1.积极补液和控制血糖,纠正代谢紊乱; 2.把病人经常使用的物品放在其伸手可及处; 3.必要时协助病人自理; 4.给予心理支持和鼓励.,三.有低血糖的危险 与应用胰岛素有关 1.开始时以每小时每公斤体重0.1u的速度静滴; 2.注意监测血糖变化,当血糖降至13.
9、9mmol/L,改用5%GS,按时按量吃完所分配的食物; 3.告知低血糖的相关表现; 4.注意倾听患者主诉,当有心悸出汗不适时,立即监测血糖,给予对症处理.及时调整胰岛素剂量.,四.营养失调 低于机体需要量 与肾小管容量超过负荷出现尿糖 1.遵医嘱给予胰岛素,经常变换注射部位,以促进胰岛素吸收; 2、根据“食药同源”和“食药同治”逻辑关系，患者的饮食宜清淡、凉性有营养，忌吃肥甘厚味和醇酒炙烤、辛辣刺激之品，禁食含糖较高之物。（1）首先向患者解释控制饮食与疾病康复的重要关系，饮食品种及进食量必须按医嘱认真执行。（2）饮食应合理控制。患者如有饥饿难忍时多添加豆制品、煮菜等充饥，禁食甜食如白薯、糖果
10、、糕点等，忌辛辣烟酒、燥热之品，鼓励患者多吃猪胰、山药、黄瓜、苦瓜、洋葱、菠菜、番石榴等。,中医食疗,绿豆粥(普济方)：粳米50g，绿豆50g，共煮粥食用。绿豆有降血脂作用，适用于糖尿病伴高血压、冠心病者，若糖尿病肾病肾衰者不宜服用。 菠菜粥(本草纲目)：菠菜100150g，粳米50g，煮粥食用。适用于糖尿病阴虚化热型。便溏腹泻者禁服。 芹菜粥(本草纲目)：新鲜芹菜60100g切碎，粳米100g，煮粥服用。适用于糖尿病合并高血压者。,胡萝卜粥(本草纲目)：新鲜胡萝卜50g、粳米100g，煮粥服用，适用于糖尿病合并高血压者。药理研究：胡萝卜中琥珀酸钾盐有降压作用。 冬瓜鸭粥(验方)：冬瓜一个，光
11、鸭一只，大米200g，香菇10个，陈皮3g。先将光鸭于油锅煎爆至香，用葱、姜调味，入粥煮烂捞起切片。食鸭服粥。适用于糖尿病合并高血压者。,槐花粥(验方)：干槐花30g或鲜品50g，大米50g，煮粥服用。适用于糖尿病合并高血压、中风患者。槐花可扩张冠状动脉，可防治动脉硬化，常服用有预防中风作用。,食疗菜肴与药膳。适合糖尿病患者食用的菜肴与药膳有： 苦瓜：清热解毒，除烦止渴，动物实验表明苦瓜有明显降低血糖作用。中国科学院动物研究所和解放军 197医院报道用苦瓜制剂治疗糖尿病29例，总有效率达79.31%。糖尿病人常食苦瓜有一定降低血糖作用，可用鲜苦瓜作菜食用或红烧苦瓜，每次100g。糖尿病脾胃虚寒
12、者不宜服用。,南瓜：具有降低血糖、血脂作用。国内外临床研究表明，南瓜粉对轻型糖尿病确有疗效。可将南瓜烘干研粉，每次5g，每日3次，也可用鲜南瓜250g煮熟食用，既充饥又可降低血糖。 洋葱(葱头)：味淡性平，具有降低血糖作用，也用洋葱50100g水煎服，也可作菜食用。,玉米须煲瘦猪肉：玉米须30g，瘦猪肉100g，煮熟饮汤食肉，适用于一般糖尿病患者。 清蒸茶鲫鱼：鲫鱼500g，绿茶20g左右，蒸熟，淡食鱼肉。适用于糖尿病。,麦冬茶(消渴病中医防治)：麦冬、党参、北沙参、玉竹、花粉各9g，乌梅、知母、甘草各6g，共为细末，每服1剂，白开水冲，代茶饮。 生津茶(消渴病中医防治)：青果5个，金石斛、甘
13、菊、竹茹各6g，麦冬、桑叶各6g，鲜藕10片，黄梨(去皮)2个，荸荠(去皮)5个，鲜芦根(切碎)2支，上药共为粗末，每日一剂，水煎代茶饮。,五.知识缺乏 与慢性疾病.缺乏糖尿病相关知识而且治疗方案复杂有关 1.讲明糖尿病是一种慢性疾病,能通过饮食.胰岛素.锻炼得以控制; 2.鼓励病人独立进行血糖监测和胰岛素注射; 3.示范正确抽吸和注射胰岛素的方法.说明需要经常变换注射部位; 4.识别低血糖和高血糖症状及处理方法; 5.讨论酮症酸中毒的诱因.临床表现.,出院指导 继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，可多吃绿叶蔬菜 注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医 按医嘱继续使用胰岛素治疗，密切监测血糖，严防低血糖的发生 预防感冒，注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质 平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量,随身携带糖尿病病人随访卡及糖果，以防止外出时发生意外 保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动 按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量 如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情,谢谢！,
