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1、 急诊演练模拟案例及护理操作检查记录表 （参 考） 浙江省卫生和计划生育委员会基层卫生管理处 2014 年 3 月 1 第一部分 急诊演练模拟案例 模 拟 急 诊 案 例 一 主诉：胸闷、气促一周，昏迷 2 小时。 1此案首诊为急诊内科。 2涉及到呼吸内科等学科。 3需做检验、影像、心电图。 4需转上级医院进一步诊治。 5过程中可穿插院感内容的考试。 6考核目的：急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位。 7考核内容：包括病史采集、体格检查、应急处理（包括用药、检验及辅助检查） 、医患 沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力。最终要全面体现 13 项核心制
2、度的执行和落实。 2 呼吸科急诊演练检查记录表 市 县（市、区） 乡镇（中心）卫生院 总得分 编号 病 史 总分检 查 内 容 得分扣分理由 1护士立即上前迎接 0.5 分 2查生命体征，判断病情 1 分 及时通知相关医生 （查医生到急诊室时间） 0.5 分 3开通绿色通道 1 分 1 患者，男性，81 岁，退休工人，咳嗽、 咳痰 20 年，胸闷、气促 1 周，2 小时前 出现昏迷， 呼之不应， 家属送至急诊科。 5 4病人处置（输液规范、监护设备完好、吸氧等） 2分 1注意保持呼吸道通畅 1 分 2病史采集规范，体格检查准确，能通过体检发现左 侧气胸 3 分 3急诊病历书写符合要求 2 分
3、4在进一步检查前与病人或家属知情谈话 4 分 5及时通知呼吸专科医生（医生到急诊室时间） 1分 6留取标本规范，及时送检（酌情选择血常规、血气 分析、血糖、血氨、电解质、血液心肌酶谱、床边胸 片、心电图、B 超等） 3 分 7与检查科室联系 1 分 8 护士应对口头医嘱完整重述确认， 执行时双人核查； 事后及时补记 1 分 9医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备 2 分 10得出初步诊断 3 分 11对病人进行治疗，合理用药 6 分 2 采集病史： 患者于 10 年前无明显诱因下出现咳嗽、 咳痰，阵发性，晨起为主，为白色泡沫 痰，近 10 年来反复发作，1 周前患者受 凉后咳嗽、 咳痰加重，
4、为少量黄色粘痰， 伴胸闷、气促，2 小时前出现昏迷，呼 之不应；无发热，无胸痛，无咳血，无 头痛呕吐，无肢体活动障碍。 有慢性阻塞性肺疾病 20 年，高血压病 5 年，平素血压控制可。否认乙肝、肺结 核、糖尿病病史。 30 12与家属谈话、病危通知书 3 分 3 编号 病 史 总分检 查 内 容 得分扣分理由 1标本用条形码管理 1 分 2按时间要求出检验报告，报告规范 1 分 3检查科室到达时间，设备完好，报告规范（所有设 备必须开机检查） 1 分 3 实验室检查（标本必须送达检验科。检 验组人员等在急诊检验科，等标本送达 后将检验结果交给工作人员，由工作人 员进行“危急值”报告） 。 床边
5、检查结果：胸片提示：两肺透亮度 增加，左肺组织压缩约 60%，心电图提 示心房颤动，肺型 P 波，心室率 110 次/ 分；血糖正常；血气分析提示：呼吸性 酸中毒 （PH7.22， PaO2 6.8kpa， PaCO213.8KPa） 。 5 4“危急值”接获管理 2 分 1会诊医师到达时间 2 分 2会诊规范 1 分 3会诊记录书写符合要求 1 分 4 请上级医生医师会诊； 请呼吸科医生会诊。 5 4按会诊意见进行相应处理 1 分 1 专科医师插管前与家属谈话告知： 内容需气管插管， 有创机械通气，需进行胸腔闭式引流。2 分 2气管插管，成功后接呼吸机，设定模式及各项参数 或使用简易呼吸囊。
6、3 分 3心肺复苏 7 分 4抢救设备运行正常 3 分 5 据病史和检查及会诊意见，诊断为：慢 性阻塞性肺病，肺源性心脏病，2 型呼 吸衰竭， 肺性脑病， 左侧自发性气胸 （肺 组织压缩 60%） 。 半小时后患者昏迷程度 加深， 瞳孔对光反射迟钝， 脉搏未扪及。 20 5在严格的院感条件下，完成胸腔闭式引流术 5 分 4 编号 病 史 总分检 查 内 容 得分扣分理由 1转院前谈话、记录、家属签名 3 分 2转院前联系上级医院 2 分 3转院前联系“120” 及“120”及时到达 2 分 6 观察各项生命体征， 机械通气是否正常， 闭式引流水柱有无波动。转上级医院进 一步诊治。 10 4“1
7、20”达到后的交接过程 3 分 1医疗废弃物处理规范 3 分 2消毒隔离执行到位 3 分 3患者隐私保护 2 分 4应急措施到位（可出现停电、停水、停气、网络系 统、设备故障等情况） 3 分 5 转运危急重症有完善的病情与资料交接， 保障患者 得到连续的治疗 3 分 6有完善的登记资料（来源、去向及全过程追溯） 3 分 7配置有效，便捷手卫生设施 2 分 8急诊抢救工作由主治及以上医师主持 3 分 9 病情危重转运时有医护人员护送陪同， 有交接记录 3 分 10主考官根据情况设置一个情节，可倒扣 3 分 7 综合考评 25 11 以上情景及检查要点中由主考官提醒完成的操作， 每项扣 1 分（倒
8、扣） 专家签名： 检查时间： 年 月 日 5 模 拟 急 诊 案 例 二 主诉：突发昏迷半小时。 1此案首诊为急诊内科。 2涉及到神经内科、脑外科等学科。 3需做检验、影像、心电图等。 4需转上级医院进一步诊治。 5过程中可穿插院感内容的考试。 6考核目的：急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位。 7考核内容：包括病史采集、体格检查、应急处理（包括用药、检验及辅助检查） 、医患 沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力。最终要全面体现 13 项核心制 度的执行和落实。 6 神经内科急诊演练检查记录表 市 县（市、区） 乡镇（中心）卫生院 总得分 编号病 史
9、总分检 查 内 容 得分扣分理由 1立即上前迎接（护理） 0.5 分 2 查生命体征， 判断病情 1 分 及时通知相关医生 （查 医生到急诊室时间）0.5 分 3开通绿色通道 1 分 1 患者，男性，69 岁，退休工人， 打麻将时突发昏迷半小时伴恶 心呕吐 2 次，小便失禁。家属 送至急诊科。 5 4病人处置（输液规范、监护设备完好、吸氧等）2 分 1注意保持呼吸道通畅 2 分 2病史采集规范，体格检查准确（包括既往有无“高血压 病”、“糖尿病”、 “肝肾肺” 、“癫痫”等病史；平素血压、 血糖控制情况；既往的服药史；发病前有无外伤；发病前 有无特殊药物、食物摄入史；有无伴随恶心呕吐；有无伴
10、随肢体抽搐；有无酗酒史等；GCS 评分；注意神经系统、 心、肺、腹部、皮肤等的体格检查） 3 分 3急诊病历书写符合要求 3 分 4在进一步检查前与病人或家属知情谈话（告知诊断） 用患者通俗易懂的方式和语言履行告知义务， 并注意方式 和态度，知情同意告知内容详细 4 分 5 留取标本规范， 及时送检 （酌情选择头颅 CT、 血常规、 血气分析、血糖、血氨、电解质、心电图、血凝等） ，标 本用条形码管理 3 分 6采集及送检标本有时间记录 2 分 7与检查科室联系 2 分 8对病人进行治疗（测血压、降压、脱水降颅压、血糖 管理、心律失常治疗、保护胃黏膜等） 8 分 2 采集病史； 体格检查； 作
11、出初步诊断； 开出辅助检查项目。 （主考官提供：查体提示：左侧 鼻唇沟变浅， 瞳孔对光反射存在， 左侧肢体坠落试验（+） ，左侧 babinski 征（+） ，听诊心律绝对 不齐，第一心音强弱不等；头颅 CT：右侧基底节区脑出血（体积 24ml 左右） ，中线居中；心电图 提示心房颤动， 心室率110次/分； 血 糖15.3mmo/l ； 血 压 220/100mmHg。 ） 30 9护士应对口头医嘱完整重述确认，执行时双人核查， 事后及时补记 3 分 7 编号病 史 总分检 查 内 容 得分扣分理由 1标本用条形码管理 1 分 2检查科室到达时间，设备完好，报告规范（所有设备 必须开机检查）
12、 1 分 3按时间要求出检查报告，报告规范 1 分 3 实验室检查（标本必须送达检 验科，检验组人员等在急诊检 验科，等标本送达后将检验结 果交给工作人员，由工作人员 进行危急值报告） 。 床旁检查（心电图） 。 5 4“危急值”接获管理 2 分 1会诊医师到达时间 2 分 2会诊规范 1 分 3会诊记录书写符合要求 1 分 4 （主考官提供：头颅 CT：右侧 基底节区脑出血（体积 24ml 左 右） ，中线居中；心电图提示心 房颤动，心室率 110 次/分；血 糖 15.3mmo/l。 ） 会诊与处理：请上级医师会诊 及神经内科、脑外科会诊（主 考官可另选科室急会诊） 。 5 4按会诊意见进
13、行相应处理 1 分 1快速判断心跳呼吸停止，胸外按压、球囊面罩通气、 除颤 10 分 2再次与家属进行沟通、病危通知（知情谈话包括有创 操作如气管插管） 2 分 3机械通气运行开机和设置参数或使用简易呼吸囊 3 分 4抢救设备运行正常 3 分 5 病情加重：半小时后患者昏迷 程度加深， 一侧瞳孔直径 5mm， 对光反射迟钝，脉搏未扪及。 20 5补充诊断：脑疝形成 2 分 8 编号病 史 总分检 查 内 容 得分扣分理由 1转院前谈话、记录、家属签名 3 分 2转院前联系上级医院 2 分 3转院前联系“120” 及“120”及时到达 2 分 6 进一步治疗：经抢救 6 分钟后 心跳呼吸恢复，双
14、侧瞳孔 0.25 毫米，等大等圆，需转上级医 院进一步诊治。 10 4“120”达到后的交接过程 3 分 1医疗废弃物处理规范 3 分 2消毒隔离执行到位 3 分 3患者隐私保护 2 分 4应急措施到位（可出现停电、停水、停气、网络系统、 设备故障等情况） 3 分 5转运危急重症有完善的病情与资料交接，保障患者得 到连续的治疗 3 分 6有完善的登记资料（来源、去向及全过程追溯） 3 分 7配置有效，便捷手卫生设施 2 分 8急诊抢救工作由主治及以上医师主持 3 分 9病情危重转运时有医护人员护送陪同，有交接记录 3 分 10主考官根据情况设置一个情节，可倒扣 3 分 7 综合考评 25 11
15、 以上情景及检查要点中由主考官提醒完成的操作， 每 项扣 1 分（倒扣） 专家签名： 检查时间： 年 月 日 9 模 拟 急 诊 案 例 三 主诉：因持续性腹胀痛伴呕吐 48 小时，血便 10 小时，由 120 送至急诊科。 1此案首诊为急诊内科。 2涉及到内科、普外科等学科。 3需做检验、影像、心电图。 4需转上级医院进一步诊治。 5过程中可穿插院感内容的考试。 6考核目的：急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位。 7考核内容：包括病史采集、体格检查、应急处理（包括用药、检验及辅助检查） 、医患 沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力。最终要全面体现 13 项核心制 度的执行和落实。 10 急腹症急诊演练检查记录表 市 县（市、区） 乡镇（中心）卫生院 总得分 编号 病 史 总分检 查 内 容 得分 扣分理由 1立即上前迎接（即时） （护理） 0.5 分 2查生命体征，判断病情（即时） （医疗、护理） 5 分 3及时通知相关医师（会诊医师到场时间） （医疗） 0.5 分 4急诊流程合理，标志
