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1、乳腺癌的靶区勾画,四川省肿瘤医院放疗中心,乳腺相关解剖,根治术后靶区勾画,保乳术后靶区勾画,乳腺的解剖位置 附着于胸大肌筋膜位于第2-6前肋之间，内界为胸骨缘，外界达腋前线，外上极可至腋窝（腋尾部）,乳腺相关解剖,乳腺的淋巴结引流 腋窝路线 胸肌间路线 内乳路线 锁骨上淋巴结 交通路线,腋窝淋巴结 引流外半下半 从乳腺侧面引流 位于2-3肋间隙 胸小肌为区分标志 胸小肌下缘以下 胸小肌上下缘间 胸小肌上缘上方,胸小肌：起于第3-5肋，趋向上外方，以腱停止于肩甲骨喙突。位于胸大肌深面，呈长三角形。,胸肌间淋巴结 胸大小肌间 引流至锁骨上淋巴结，锁骨下淋巴结（锁骨深面1-3cm) 属于腋窝第二组
2、锁骨上淋巴结常要被预防性治疗,内乳淋巴结 胸骨外侧1-2cm 引流内半及中央区 内乳动静脉周围 1-3肋间 深度2-3cm,锁骨上淋巴结,组淋巴结,组淋巴结,组淋巴结,内乳淋巴结,锁骨上窝结构,- 54 -,内侧锁骨上 上界：环状软骨上缘 下界：颈内和锁骨下静脉结合部上缘，颈外静脉下缘 腹侧界：胸锁乳突肌背侧 背侧界：颈内动脉背侧，前斜角肌腹侧 外界：胸锁乳突肌和前斜角肌外缘 内界：颈内动脉和颈内静脉的内侧,Radiology 2001;221:333-339.,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,环状软骨,胸锁乳突肌 前斜角肌 - 55 -,内侧锁骨上,腋窝组 腋窝
3、组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下,内乳,前斜角肌 - 56 -,甲状腺,颈内A.V.,内侧锁骨上,内乳,前斜角肌 - 57 -,内侧锁骨上 腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下,- 58 -,腋窝组 腋窝组 腋窝组,内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,内侧锁骨上,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 59 -,颈内/锁骨下V.结合部,内侧锁骨上,- 60 -,外侧锁骨上 上界：肩胛舌骨肌上缘 下界：颈外静脉/颈横血管下缘 腹侧界：锁骨、皮肤 背侧界：肩胛舌骨肌/肩胛提肌/中斜角肌的腹侧 外界：肋骨，斜方肌 内界：胸锁乳突肌和前斜角肌外缘
4、,Radiology 2001;221:333-339.,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下,内乳,前斜角肌 - 61 -,胸锁乳突肌,肩胛舌骨肌,外侧锁骨上,- 62 -,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,颈横血管 肩胛提肌,外侧锁骨上,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 63 -,外侧锁骨上,颈横血管,- 64 -,腋窝组 腋窝组 腋窝组,内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,外侧锁骨上,- 65 -,锁骨下 上界：三角肌下缘 下界：喙突下缘 腹侧界：胸大肌，皮肤 背侧界：锁骨，锁骨下肌 外界：喙突、胸小肌、喙肱
5、肌的内缘 内界：皮肤，胸大肌的锁骨起点,Radiology 2001;221:333-339.,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 66 -,胸大肌 喙肱肌,锁骨下,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 67 -,锁骨下,胸大肌 喙肱肌,- 68 -,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,锁骨下,胸大肌 锁骨下肌 喙突,- 69 -,腋窝组 由健侧上肢注入血管造影剂！ 上界：喙突下缘 下界：腋静脉下缘 腹侧界：胸大肌背面 背侧界：锁骨下肌腹侧，锁骨下V/腋血管背侧，肋骨 外界：胸小肌内缘 内界：锁骨、肋骨，颈V和
6、锁骨下静脉结合部外缘,Radiology 2001;221:333-339.,- 70 -,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,腋窝组,胸大肌 腋V. 胸小肌 锁骨下肌,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,颈内/锁骨下V.结合部 腋A. - 71 -,腋窝组,腋V.,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 72 -,腋V.,头臂V.,腋窝组,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 73 -,腋V.,腋窝组,- 74 -,腋窝组 腋窝组 腋窝组,内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,腋窝组,-
7、 75 -,腋窝组 由健侧上肢注入血管造影剂！ 上界：腋血管头侧 下界：胸小肌尾侧游离缘 腹侧界：胸小肌背面 背侧界：腋血管背侧缘，肋骨、前锯肌 外界：胸小肌外缘 内界：胸小肌内缘,Radiology 2001;221:333-339.,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 76 -,腋V. 胸小肌,腋窝组,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 77 -,胸小肌,腋窝组,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 78 -,胸小肌,腋窝组,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 79 -,胸
8、小肌,腋窝组,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 80 -,胸小肌,腋窝组,腋窝组 内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 81 -,胸小肌,腋窝组 腋窝组 腋窝组,- 82 -,腋窝组 由健侧上肢注入血管造影剂！ 上界：背阔肌腱下缘 下界：胸大肌游离缘，肩胛下肌下缘 腹侧界：皮肤（腋血管腹侧5mm） 背侧界：腋血管背侧缘，肩胛下肌和前锯肌 外界：背阔肌、大圆肌、肩胛下肌 内界：肱二头肌、喙肱肌 、胸大肌外缘和乳腺,Radiology 2001;221:333-339.,- 83 -,胸肌间LNs 上界：胸肩峰血管头侧缘 下界：胸小肌尾侧缘 腹侧界：胸大肌背面
9、背侧界：胸小肌腹面 外界：胸小肌外缘 内界：胸小肌外缘,Radiology 2001;221:333-339.,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 84 -,背阔肌,腋窝组,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 85 -,腋窝组,胸大肌 背阔肌 喙肱肌,腋窝组 内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 86 -,腋窝组 腋窝组 腋窝组,背阔肌 喙肱肌,内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 87 -,腋窝组 腋窝组 腋窝组 腋窝组,背阔肌,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 88 -,腋窝组,胸小肌,背阔
10、肌,内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 89 -,腋窝组 腋窝组 腋窝组 腋窝组,背阔肌,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 90 -,腋V.,头臂V.,腋窝组 胸肌间LN,背阔肌,内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 91 -,腋窝组 胸肌间LN 腋窝组 腋窝组 腋窝组,背阔肌,外侧锁骨上 锁骨下,内乳 - 92 -,大圆肌 肩胛下肌,腋窝组 胸肌间LN 腋窝组 腋窝组 腋窝组 背阔肌 内侧锁骨上,腋窝组 内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 93 -,胸小肌,腋窝组 胸肌间LN 腋窝组 腋窝组,腋窝组 内侧锁骨上,胸小肌,外侧锁骨上 锁骨下 内乳
11、 肩胛下肌 - 94 -,腋窝组 胸肌间LN 腋窝组 腋窝组,- 95 -,内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,腋窝组 胸肌间LN 胸大肌 腋窝组 腋窝组 腋窝组,前锯肌 背阔肌 肩胛下肌,内乳 第1-3肋间,第1-3肋间,第4-5肋间,LN位置： LN转移：,73-96% 87-98%,9-46% 2-13%,内乳血管（IMV）外放5mm （不包括胸骨和肺） - 96 -,I II III,- 97 -,内乳 上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部 下界：第四肋上缘 腹侧界：胸大肌背侧面，胸骨背面,背侧界：胸膜或IMV背侧5mm脂肪 外界：IMV外侧5mm，头臂静脉外侧 内界：IMV内侧5mm，头
12、臂静脉内侧,Radiology 2001;221:333-339.,2-4cm,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 98 -,头臂V.,内乳LN,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 99 -,内乳LN,头臂V.,- 100 -,腋窝组 腋窝组 腋窝组,内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,内乳LN,- 101 -,腋窝组 腋窝组 腋窝组,内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,内乳LN,- 102 -,腋窝组 腋窝组 腋窝组,内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,内乳LN,- 103 -,腋窝组 腋窝组 腋窝组,内侧锁骨上 外侧锁骨上
13、锁骨下 内乳,内乳LN,勾画标准培训的必要性,勾画标准培训的必要性,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73(5):1493-500.,勾画标准培训的必要性,准确的靶区勾画是保证放疗效果和降低放疗不良反应的关键 靶区勾画受到手术情况、影像条件等诸多客观因素限制，同时也受到勾画者本人主观因素影响 因此，加强对医师培训、制定统一勾画标准是十分必要的,乳腺外科手术,保乳术：为保证癌灶切除的彻底性，切除范围在瘤缘外2-3cm以上,切缘一般要保证阴性。复发多发生瘤床及周围/象限。 根治术：肿瘤及周围3cm的皮肤，筋膜，乳腺，胸大小肌，锁骨下，腋窝淋巴结整块切除。 改良根
14、治术 A式：保留胸大小肌，其他与上一致。 P式：保留胸大肌，切除胸小肌。 组难于/未清扫,乳腺癌放射治疗,早期乳癌保乳术后 改良根治术后 3个腋窝淋巴结 T3-4,适应证,改良根治术后 T1-2N0M0 早期乳癌保乳术后 70岁, T1N0, ER/PR+,不需要放疗,保乳术后靶区勾画,EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011,BCS放疗对局部复发和生存的影响 EBCTCG: Meta Analysis,2000年前17项RCT 保乳手术 放疗vs无放疗: 10801人 低危和高危病人 象限切除或部分切除,EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011,BCS放疗对局部复发和生存的影响 EBCTCG: Meta Analysis,EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011,BCS放疗对复发和生存的影响 EBCTCG: 淋巴结阴性病人,EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011,BCS放疗对复发和生存的影响 EBCTCG: 淋巴结阳性病人,复发,乳腺癌死亡,BCT放疗的作用,放疗是BCT的重要部分,降低局部复发: 30-40%5-10%,提高总生存率: 3-7% (15年),早期乳腺癌保乳术后放射治疗,原则上所有保乳手术后的患者
