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1、妊娠期糖尿病,产科特异危险因素识别,生物学因素 高危：年龄小于15岁或大于35岁，病态肥胖，营养不良 中危：年龄15-19岁；超过标准体重大于20%；低于标准体重大于20% -Benson and Pernolls Handbook Obstetrics and Gynecology,产科特异危险因素识别,产科因素： 高危：产次大于8次，前次妊娠有出生体重大于4000g或小于2500g、自身免疫疾病、子痫、医学指征的终止妊娠 中危：产次大于5次，妊高症，ABO血型不合 -Benson and Pernolls Handbook Obstetrics and Gynecology,产科特异危险因
2、素识别,内外科疾病史： 高危：高血压（中重度），严重肾病，需胰岛素控制的糖尿病，内分泌腺体切除，药物滥用，肝脏疾病 中危：轻度高血压，妊娠期糖尿病，吸烟 -Benson and Pernolls Handbook Obstetrics and Gynecology,产科特异危险因素识别,早孕期检查评估： 高危：致畸物质接触，严重贫血，多胎 中危：具备产前诊断指征，严重的妊娠呕吐，中度贫血 -Benson and Pernolls Handbook Obstetrics and Gynecology,糖尿病危险因素筛查策略 （第四次国际妊娠期糖尿病研讨会）,低危：无需常规血糖测试 妊娠糖尿病发病
3、率低的人种 一级亲属没有糖尿病 年龄小于25岁 孕前体重正常 既往无糖代谢异常 既往无妊娠预后不良 -Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications,糖尿病危险因素筛查策略 （第四次国际妊娠期糖尿病研讨会）,中危：有下列一项需血糖测试 中危西班牙人，非洲人，美国土著人，东南亚人 -Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications,糖尿病危险因素筛查策略 （第四次国际妊娠期糖尿病研讨会）,高危：尽可能血糖测试 高危-明显肥胖，2型糖尿病家族史，孕前糖尿病，葡萄糖尿 如果妊娠糖尿病
4、没有诊断，血糖测试应在24-28周重复 或任何时候患者有高血糖症状和体征 -Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications,糖尿病分类,1型糖尿病 2型糖尿病 葡萄糖平衡受损（空腹血糖异常，糖耐量异常） 妊娠期糖尿病 其他特殊类型：药物、感染、外分泌胰腺疾病、库欣综合症、与糖尿病相关的其他遗传病等 -High Risk Pregnancy,糖尿病的White分级,妊娠期糖尿病GDM A级 妊娠期糖尿病 A1级 饮食控制即可有效控制血糖的GDM A2级 需胰岛素或口服药控制血糖的GDM -The Johns Hopkins Manual
5、 of Obstetrics and Gynecology,糖尿病的White分级,孕前糖尿病 B级 20岁后发病或病程小于10年 C级 10-19岁发病或病程 10-19年 D级 10岁前发病或病程大于 20年 F级 糖尿病合并肾脏病变 R级 糖尿病合并增殖期眼底病变 H级 糖尿病合并心脏疾病者 T级 糖尿病需要肾移植者 -The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,妊娠期糖尿病的诊断（ IADPSG）,首次产前检查的孕妇：早孕期行空腹血糖、糖化血红蛋白或随意血糖检查（已确诊为糖尿病者除外） 如FPG7.0mmol/L，或HbA
6、lc 6.5%，或随机血糖11.1mmol/L且有糖尿病症状，则诊断显性糖尿病合并妊娠； 若空腹血糖5.1mmol/L,但是 7.0mmol/L,诊断为GDM; 若空腹血糖5.1mmol/L,2428周做75g葡萄糖耐量试验,IADPSG建议：,2428周孕妇：75g葡萄糖耐量试验（已确诊为糖尿病者除外） 如FPG7.0mmol/L，则诊断显性糖尿病合并妊娠； GDM:1项以上超过阈值； 正常糖耐量组：所有指标均低于阈值；,IADPSG建议：,75g葡萄糖耐量试验： 空腹8-14小时，75g葡萄糖+300ml水，5min喝完。 服糖水后1h、2h肘静脉采血。 标准：5.1mmol/l，10.0
7、mmol/l，8.5mmol/l,与旧诊断标准区别,取消了50g糖筛查步骤 取消了妊娠期糖耐量受损诊断名称 24-28周直接75g筛查 只要1项超过阈值就诊断GDM,妊娠糖尿病的胎儿评估,早孕期：B超确认孕周，非整倍体筛查（NT，PAPPA，-HCG） 中孕期：非整倍体筛查：中孕期四联（AFP、非结合E3、HCG和抑素），建议18-20周B超了解胎儿大体结构，建议19-22周胎儿心超及胎儿心电图 晚孕期：母亲检测高血压、血管病变、胎儿检测更频繁：28-30周及34-36周应分别行产科超声了解胎儿生长，如果合并有微血管病变，要求24-26周开始每月一次超声评估生长，排除FGR -The John
8、s Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,妊娠糖尿病的胎儿评估,不同时期胎儿检查不同 孕妇发生并发症，胎儿28周开始监测 没有或轻微产科并发症，胎儿从32-34周开始监测 建议胎儿从32周开始每周2次NST直至分娩 注意脐动脉血流测定 -The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,妊娠糖尿病的处理,根据美国妇产科学会标准（2001），如果标准饮食后仍不能使空腹血糖低于105mg/dl（5.8mmol/l）或餐后2小时血糖低于120mg/dl（6.7mmol/l），建议使用胰岛素。
9、-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications,胰岛素的应用,一般胰岛素用量： 6-18周 0.7U/kg 18-26周 0.8U/kg 26-40周 1.1U/kg 起始剂量不超过 60U 每天总剂量可分2-3次 -The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,胰岛素的应用,早晨剂量（早餐前） 2/3剂量为中性鱼精蛋白（NPH，作用峰在用药后5-12小时），1/3剂量为短效胰岛素（作用峰用药后2-5小时，5-15分钟起效） 晚上剂量（晚餐前） 剂量为NPH，1/2剂量为
10、短效胰岛素 为有效控制清晨FPG，晚餐前得NPH可能需要改为睡前使用 有时患者只需要一次睡前NPH就能控制血糖 -The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,妊娠糖尿病的处理,饮食+运动治疗 饮食治疗ADA推荐BMI个体化方案，每天能量25-30kcal/kg.d。 正常孕妇2300kcal-2700kcal，糖尿病1800kcal-2100kcal左右 食物交换份法,妊娠糖尿病的处理,饮食个性化指导： 水果的生糖指数 如何减低主食的生糖能力 饮食顺序、食物制作,食谱范例,食谱营养营养.doc,妊娠糖尿病的处理,运动治疗：每周中等
11、强度活动150min以上 强度分级： 基础代谢：维持基本活动（睡觉） 静态状态：没有躯体活动（阅读、书写、驾驶）0.01kcal/kg/min 轻度活动：坐着或站着伴随上肢活动（洗碗、沐浴、3km/h速度的行走）0.02kcal/kg/min 中度活动：站着伴随大量运动（铺床、擦地、打保龄、6 km/h速度的行走）0.03kcal/kg/min 较高强度：快速运动身体（慢跑、打网球、足球）0.06kcal/kg/min 高强活动：最大运动量（游泳比赛、跳绳）大于0.1kcal/kg/min,妊娠糖尿病的治疗方案,-现代产科学,糖尿病孕妇自我监测标准,空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0m
12、mol/l） 餐前 60-105mg/dl(3.3-5.8mmol/l） 餐后1小时100-120mg/dl(5.5-6.7mmol/l） 上午2-6时 60-120mg/dl(3.3-6.7mmol/l） 食物构成比：55%碳水化合物，20%蛋白质，25%脂肪，其中饱和脂肪小于10% -Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications,糖尿病孕妇自我监测标准,空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l） 餐前 小于100/dl(小于5.6mmol/l） 餐后1小时小于140mg/dl(小于7.8mmol/l） 餐后2小时小
13、于120mg/dl(小于6.7mmol/l） 睡前 小于120mg/dl(小于6.7mmol/l） 上午2-6时 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l） -The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,血浆血糖与全血血糖,全血血糖较血浆血糖低10%左右。 诊断标准为血浆血糖,分娩方式,采用何种分娩方式仍存在争议 怀疑巨大儿可试产，但肩难产和产伤风险增加 估计体重大于4500g，建议剖宫产 选择性剖宫产术前停胰岛素，术后4-6小时监测一次血糖。 产后初期当血糖大于150mg/dl（8.3mmol/l），才可加短效胰岛素 一
14、旦开始糖尿病饮食，则可加胰岛素，剂量为产前1/3-1/2，或改为孕前剂量。 -The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,产时胰岛素的应用,糖尿病产妇产后评估,产后6-12周建议行OGTT检查，正常产妇应3年进行一次OGTT。 50%糖尿病产妇20年后发展为糖尿病，2/3再次妊娠仍为糖尿病 -Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications,妊娠糖尿病诊疗注意点,尿糖缺乏特异性标志 行OGTT前要停糖皮质激素及受体兴奋剂的应用 胰岛素用量需个体化调整 尽量将孕妇血糖在32-
15、36周前控制正常 产程中也需注意低血糖的发生，阴道分娩者建议12小时内终止妊娠，剖宫产建议持硬麻醉。 -产科精要,妊娠合并糖尿病相关循证医学证据,孕前： 解释糖尿病合并妊娠的一般风险和处理（，C） 参考专科医师意见，评估附加风险（，B） 控制血糖浓度到目标范围（Ib，A） 孕前2个月和早孕期补充叶酸4-5mg/d（Ib，A） -High Risk Pregnancy,妊娠合并糖尿病相关循证医学证据,产前： 所有孕妇孕28周进行妊娠糖尿病筛查（，C） 胰岛素泵比普通胰岛素治疗无优越性（Ib，A） 数据有限，但最好不要口服降糖药（，B） 合理饮食建议与孕前体重匹配（，C） 保证常规眼科检查（Ib，
16、A） 监测高血压疾病，保证舒张压大约80mmhg（ ，B） 小剂量阿司匹林有益：用于血管疾病妇女（Ia，A） 开始胎儿监护（生长、状况、脐动脉血流等）（，B） -High Risk Pregnancy,妊娠期糖尿病相关循证医学证据,使用胰岛素前尽量饮食控制（，C） 分娩时机，孕38周or孕40周有争议（Ib，A） 产后OGTT（2-3个月进行，每3年一次）（Ia，A） -High Risk Pregnancy,妊娠合并糖尿病相关循证医学证据,产程和分娩 糖尿病控制良好可推迟至足月（38-39周）（Ib，A） 足月没必要行胎儿肺成熟度测定（b，B） 没有证据表明引产减少肩难产的发生（，C） 胎儿体重大于4500g，ACOG推荐选择性剖宫产（ ，C） -High Risk Pregnancy,妊娠合并糖尿病相关循证医学证据,产后 胰岛素用量减少到妊娠前剂量（母乳喂养更低）（ ，C）
