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1、孕产妇及儿童合理用药,1,背 景,妊娠期和哺乳期妇女、新生儿、婴幼儿及儿童为特殊人群。据世界卫生组织（WHO）2008年统计数据显示，全球每年有880万五岁以下儿童死亡，其中，很多导致死亡的疾病如果能合理用药是可以避免的，这些疾病包括腹泻、肺炎以及新生儿严重细菌感染等。,2,“要确保药效，必须谨慎选择药物，并根据儿童实际年龄、体重和需要调整剂量。” 2010年6月18日WHO发布了第一份世界卫生组织儿童标准处方集，提供了有关如何使用240多种基本药物治疗012岁儿童疾患的信息。这意味着世界各地的执业者将首次可获得与这些儿童药物有关的推荐的用法、剂量、副作用及禁忌证方面的标准信息。这些年来，许多
2、国家还制定了自己的国家处方集，但迄今为止，还没有一份具世界权威性的儿童用药综合指南。,3,为进一步加强孕产妇及儿童临床用药管理,保障孕产妇及儿童临床用药安全，我国卫生部于2011年8月18日发布了卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知（卫办医政发2011112号）,4,通知强调要求： 1.医疗机构要按照有关要求，建立孕产妇及儿童药物遴选制度，按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称严格选用、购进药物。医疗机构药事管理与药物治疗学委员会要定期对本机构药品供应目录中孕产妇及儿童药物进行评估，尽可能购进儿童专用药品和剂型。对发生严重不良反应的药物要及时采取停购、清退等措施，保障临床用
3、药安全。,5,2. 二级以上医院要对本机构医师和药师进行孕产妇及儿童药物临床应用知识培训，并严格考核。医师经考核合格后获得孕产妇或儿童药物处方权，药师经考核合格后获得孕产妇或儿童药物调剂资格。,6,3. 孕产妇药物治疗要遵循合理用药原则，尽量减少药物对子代的影响，努力做到最小有效剂量、最短有效疗程、最小毒副作用。儿童药物治疗要严格掌握适应证，除成人用药原则外，必须严格掌握儿童用药的药物选择、给药方法、剂量计算、药物不良反应及禁忌证等，避免或减少不良反应和药源性损害。,7,4.医疗机构要建立孕产妇及儿童药物临床应用评估制度与持续改进机制，加强孕产妇及儿童用药处方和医嘱审核，定期组织相关专业技术人
4、员对本机构孕产妇及儿童用药情况进行监测、分析、评估，开展专项处方和医嘱点评，有针对性地提出干预和改进措施。,8,为认真落实卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知要求，提高医院医疗质量及技术水平，减少临床药物治疗时存在的诸多药物滥用及不合理现象，今天在这里和大家共同探讨“孕产妇及儿童合理用药”这一问题。,9,目 录,一、 妊娠期妇女用药,二、哺乳期妇女用药,三、新生儿及儿童用药,10,一、妊娠期妇女用药,1. 妊娠期妇女的生理特点 2. 妊娠期妇女的药动学特点 3. 不同孕期的用药特点 4. 药物对胚胎及胎儿的不良影响 5. 药物对妊娠的危险性分级 6. 妊娠期妇女用药原则 7. 妊
5、娠期妇女用药注意,11, 妊娠期妇女的生理特点,1.心血管系统的变化 2.血液系统的改变 3.内分泌系统的变化 4.呼吸系统的变化 5.消化系统的变化 6.新陈代谢的变化 7.泌尿系统的变化 8.皮肤的变化 妊娠期可能影响药动学的母体生理学改变.docx,12, 妊娠期妇女的药动学特点,1. 药物的吸收 2. 药物的分布 3. 药物的代谢 4. 药物的排泄,13,1. 药物的吸收,妊娠期间由于雌、孕激素分泌增多，致使胃酸和胃蛋白酶分泌减少，胃排空延迟，胃肠道平滑肌张力减退，小肠蠕动减慢、减弱，胃肠道对药物的转运时间约延长3050，使弱酸类药物如水杨酸钠经口服的吸收延缓、减少，血药达峰时间后推，
6、峰浓度下降。尤其早孕时期频繁恶心、呕吐的妊娠反应，往往使口服药物的吸收受到影响。也由于药物通过小肠的时间延长，又因肠道黏液形成增加，肠腔内pH升高，这将有利于弱碱性药物如镇痛药、催眠药等的吸收较非孕妇增多。,14,1. 药物的吸收,另外，妊娠期由于心输出量约增加37，加上妊娠时生理性肺通气过度，肺潮气量和肺泡交换量的增加，可使吸入性药物如麻醉药的吸收加快并增多。同时，也因心输出量增加，而孕妇的皮肤及黏膜的局部毛细血管开放，血流增加，因此，滴鼻给药易吸收；阴道栓剂、霜剂、软膏、灌洗液等制剂中的药物亦可由阴道黏膜吸收加快和增多。皮肤尤其是手、足部位的血流的显著增加，将有利于一些皮肤用药如控释贴片、
7、酊剂、搽剂、油膏及洗剂等的透皮吸收。,15,2. 药物的分布,影响妊娠期药物体内分布的因素主要是血浆容量的扩大与血浆蛋白浓度的减低两大因素。 妊娠期血容量增加约50，血浆增加多于红细胞的增加，因此，血液稀释，心排出量增加，同时，随着子宫、乳腺及胎体等的增大而体液总量也增多（平均可增加8升之多），尤其是细胞外液显著增加。由于体液容量的扩大导致许多水溶性药物浓度被稀释，在靶器官往往达不到有效药物浓度，尤其对于分布容积较小的药物更为显著，换言之，妊娠期妇女的药物应用剂量应大于非妊娠妇女。,16,2. 药物的分布,妊娠期尽管白蛋白生成速度加快，但血浆容积增大造成血浆蛋白的浓度相对较低（下降约30%），
8、且妊娠期较多蛋白结合部位被内源性的甾体激素和肽类激素等物质所占据，使妊娠期药物与蛋白结合率降低，游离型药物增多，导致易转运至各房室，使分布容积增大。由于游离型药物增多，药效和不良反应增强，且可增加药物经胎盘向胎儿转运的比率，尤其是高蛋白结合率的药物更为显著。另值得注意的是妊娠晚期妇女脂肪积贮可达10kg之多（血浆脂质可增加约66%），这将使脂溶性药物分布容积显著增大。,17,3. 药物的代谢,妊娠期间肝血流量的改变不大，但由于受孕激素分泌量增加的影响，药物的代谢能力有所增强，这与妊娠期间孕激素浓度增高，引起肝脏微粒体药物羟化酶活性增加有关，故妊娠期需增加剂量的药物有苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、
9、乙琥胺、卡马西平等。但孕激素分泌量的增加又可造成胆汁淤积，药物排除减慢，且可诱导或抑制肝微粒体药酶的活性，如妊娠期苯妥英钠等药物羟化代谢的增强可能与妊娠期胎盘分泌的孕酮相关，而茶碱的代谢则受到明显的抑制，这是肝微粒体药酶活性受到抑制的关系，使肝脏生物转化功能下降，易产生药物蓄积中毒，故当应用具肝毒性的药物时应持十分慎重态度。,18,4. 药物的排泄,肾脏是药物排泄的主要器官，由于妊娠期心排出量增加而肾血流量亦相应增加约50%75%，肾小球滤过率增加约50，肌酐清除率也增加，多种药物的清除率随之增加，尤其是主要从肾排出的药物，如注射用硫酸镁、庆大霉素、氨苄西林、地高辛和碳酸锂等的清除率明显增加。
10、但在妊娠晚期由于孕妇长时间处于仰卧位，肾血流量减少，则药物的清除率反降低。若孕妇有妊娠高血压综合征伴有肾功不全时，则药物排泄减慢和减少，反使药物在体内蓄积，血药浓度增高，半衰期亦相应延长。,19,4. 药物的排泄,另外，有些药物在肝脏中与葡萄糖醛酸结合后随胆汁排入肠道，而在肠内被水解，游离药物被重吸收而形成肝肠循环，但妊娠期葡萄糖醛酸转移酶活性降低，结合型的药物量减少，则在肝肠循环中被重吸收的药量增多，致使药物在血液与组织内的半衰期延长。,20, 不同孕期的用药特点,1. 细胞增殖早期 2. 器官发生期 表1-2： 妊娠头3个月禁用或慎用的部分药物 3. 胎儿形成期 表1-3：妊娠第49个月应
11、禁用或慎用的药物 4. 分娩期,21,1. 细胞增殖早期,为受精后至18天左右。 此阶段胚胎的所有细胞尚未进行分化，细胞的功能活力也相等，对药物无选择性中毒的表现，致畸作用无特异性地影响所有细胞，其结果为胚胎死亡、受精卵流产或仍能存活而发育成正常个体，因此在受精后半个月以内，几乎见不到药物的致畸作用。故此期可短疗程的服用少量治疗药物。,22,2. 器官发生期,为受精后3周至3个月(高敏感期为妊娠2l35天)。 此期为药物致畸的敏感期，胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺及外阴相继发育。此期如胚胎接触毒物，最易发生先天性畸形。药物对胎儿的致畸作用可表现为形态，也可表现为功能。在敏感期药物的致
12、畸作用与器官形成的顺序也有关系，妊娠35周，中枢神经系统、心脏、肠、骨骼及肌肉等均处于分化期，致畸药物在此期间可影响上述器官或系统；在妊娠3439天期间，可致无肢胎儿；在4347天，可致胎儿拇指发育不全及肛门直肠狭窄。故此期用药应特别慎重。 妊娠头3个月禁用或慎用的部分药物.docx,23,3. 胎儿形成期,此期指妊娠3个月至足月，为胎儿发育的最后阶段。器官形成过程已大体完成，药物对胎儿致畸的敏感性降低使致畸的可能性减少，或不致造成严重胎儿畸形。但对尚未分化完全的器官系统，如生殖系统、牙齿等仍有可能受到药物的损害，而神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的损害影响一直存在。此外，有些药物
13、对胎儿致畸的影响和其他损害，并不一定都表现在新生儿期，而是在若干年后才表现出来。如孕妇服用己烯雌酚致生殖道畸形或阴道腺癌，至青春期才明显的显示出来，因此，此时期用药也应慎重，根据用药适应证权衡利弊做出选择。,24,3. 胎儿形成期,妊娠后期应用依托红霉素引起阻塞性黄疸并发症的可能性增加，可逆的肝毒性反应的发生率可达10%-15% 。 妊娠后期服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长和产后出血。 过量服用含咖啡因的饮料，可使孕妇不安、心跳加快、失眠、甚至厌食。 孕妇对泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感，可引起早产或流产，应注意。 妊娠第49个月应禁用或慎用的药物.docx,25,4. 分娩期,分
14、娩虽属正常生理过程，但在分娩过程中会发生产妇并发症或出现胎儿宫内窘迫等而常需使用镇痛药、宫缩药或宫缩抑制药、解痉镇静药、强心利尿药、血管扩张药及抗菌药等。 哌替啶是常用的分娩镇痛药，为使其对胎儿呼吸抑制的不良作用降至最小程度，于胎儿娩出前14h应用较为恰当；或于胎儿娩出潜伏期使用，可能对胎儿心率下降，但又不致造成胎儿窘迫，且能增强宫缩频率与强度，调整不协调宫缩及改善孕妇的一般状况；当然，吗啡类及鸦片制剂因具强力胎儿呼吸抑制作用而不宜采用。若孕妇采用手术生产时，则应用局部麻醉或硬膜外阻滞麻醉为宜。,26,4. 分娩期,用于引产和促进分娩常以缩宫素静滴，麦角制剂可致强直性子宫收缩，胎儿娩出前不宜使
15、用，垂体后叶素可升高血压，妊娠高血压症及合并高血压孕妇禁用。而预防和治疗早产可采用硫酸镁、硝苯地平、沙丁胺醇等子宫收缩抑制药及吲哚美辛等前列腺素合成酶抑制药。 硫酸镁是目前预防和控制子痫发作的首选药物，这是由于镁离子可抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉接头的传导，从而使骨骼肌松弛之故；可采用肌内注射或静注、静滴，但用药中应密切注视观察病人，定时检查腱反射的存在，为治疗镁离子蓄积中毒，可用钙剂作为解毒剂。,27, 药物对胚胎及胎儿的不良影响,1. 胎盘对药物的转运和代谢 2. 胎儿的药动学特点 3. 药物对胎儿的损害,28,1. 胎盘对药物的转运和代谢,胎盘对药物的转运功能 影响胎盘
16、对药物转运的因素 胎盘对药物的代谢,29,2. 胎儿的药动学特点,胎儿的药物吸收 胎儿的药物分布 胎儿的药物代谢 胎儿的药物排泄,30,3. 药物对胎儿的损害,药物致胎儿生长发育迟缓 药物的致畸作用 神经中枢抑制和神经系统损害 溶血 其他不良影响,31,药物致胎儿生长发育迟缓,胎儿的体重95是在妊娠20周后增长，即在妊娠16周以后，胎儿宫内生长迟缓的发生率增高，大约为38，且新生儿低血糖、低血钙、低血钠、红细胞增多症和呼吸窘迫综合征等发病率及死亡率较高。母体用药不当可直接或间接地导致胎儿生长发育迟缓，有些药物在大剂量应用或接触可对胎儿致死或致畸，而在小剂量时亦具有致胎儿生长发育迟缓的作用，如苯妥英钠、乙醇、抗癌药、香豆素类衍生物等不但具致畸作用，亦可导致胎儿发育不良。降压药、麻醉药、血管活性药以及有可能造成血液浓缩和血黏度增高的药(如利尿药等)均可因降低子宫胎盘血流量而损害胎儿血氧交换，故应慎用或禁用。,32,药物的致畸作用,相当数量的畸形是由于妊娠期用药不当所致，许多药物或其代谢产物都可成为致畸原，不过并非每个致畸原都必然
